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Aneurismi intracranici

Un aneurisma cerebrale o intracranico è una dilatazione localizzata di una arteria, che origina da un indebolimento dello strato muscolare interno della parete vascolare.
Che cos’è un

Aneurisma Cerebrale

Gli aneurismi cerebrali o intracranici sono delle dilatazioni patologiche delle arterie cerebrali, caratterizzate da una degenerazione della struttura della parete vasale.

Tali sacche, che si presentano sotto forma di bolla, contengono sangue che circola in modo anomalo, impetuoso, impattando sulle fragili pareti. Solo in una bassa percentuale gli aneurismi si manifestano e questo avviene, nella maggioranza dei casi (90%), a seguito della rottura dell’aneurisma cerebrale e della conseguente fuoriuscita di sangue (emorragia subaracnoidea).
Nel 7% dei casi, si manifestano con un deficit a livello neurologico, per compressione delle strutture nervose limitrofe. Infine, nel 3% dei casi, l’aneurisma intracranico viene individuato nel corso di altri tipi di esame, in maniera del tutto casuale.

Generalmente (90% dei casi) questa patologia cerebro-vascolare non è ereditaria, tuttavia in alcune famiglie è presente una predisposizione a sviluppare aneurismi intracranici. In tali gruppi è quindi consigliabile l’esecuzione di uno screening preventivo, tramite angiografia cerebrale (quando si siano verificati almeno due casi accertati, dei quali uno o entrambi abbia coinvolto un parente di primo grado), oltre ad alcuni accorgimenti che potrebbero aiutare ad evitare un sanguinamento.




Tipologie di aneurisma intracranico

Gli aneurismi cerebrali vengono descritti in base alla dimensione, alla forma, alla sede e alla patogenesi che porta alla loro formazione. Alcuni aneurismi sono secondari ad altre patologie intracraniche, quali infezioni o frequentemente associati a malformazioni artero-venose. Tipicamente, si distinguono a seconda della loro forma in:

Aneurismi sacciformi

Sono i più comuni. Hanno un fondo a cupola, frequentemente sede della rottura, una sacca ed un colletto più sottile, punto di unione con il vaso portante. Si presentano, frerquentemente, contestualmente ad un difetto congenito relativo alla tonaca intima ad una delle tre componenti della parete arteriosa;


Aneurismi micotici (o infettivi)

derivanti da un’infezione delle pareti arteriose dovuta alla circolazione di germi di vario tipo (più frequentemente in soggetti immunodepressi, quali i tossicodipendenti);


Aneurismi fusiformi

spesso dovuti all’aterosclerosi, per cui le pareti delle arterie si induriscono, perdendo la loro elasticità, a seguito di accumuli di colesterolo;



Aneurismi post-traumatici

a seguito di una lesione dell’arteria, provocata da un trauma profondo.

Cause

Quando si verifica la rottura di un aneurisma cerebrale, annunciata da un improvviso dolore nucale lancinante, descritto dai pazienti come a “colpo di pugnale” le cause sono spesso da individuare a livello embriologico, con una debolezza congenita della parete più interna dell’arteria da cui si sviluppa l’aneurisma. Proprio perché la formazione di tali patologie cerebrovascolari è localizzata in corrispondenza delle biforcazioni delle arterie, al fattore embriologico va aggiunto quello ipertensivo, nei punti in cui i vasi sanguigni si biforcano e dove l’onda sfigmica pressoria si sviluppa con maggiore forza.

Se in relazione all’aneurisma cerebrale le cause sono tutt’ora poco chiare, i fattori di rischio secondari predisponenti alla rottura dell’aneurisma cerebrale in bambini e adulti sono molti e diversi tra loro:

Ipertensione arteriosa

Abuso di alcolici e superalcolici

Tabagismo

Lesione o traumi vascolari

Uso di sostanze stupefacenti

Infezioni e stati infettivi trasmessi per via ematica

Molto raramente traumi cranici gravi

Età (rischio maggiore dopo i 40 anni)

Sesso

(le donne risultano più soggette alla rottura dell’aneurisma cerebrale. Le cause, in questo caso specifico, si riferiscono alla menopausa e al conseguente abbassamento degli estrogeni che porta le pareti arteriose a perdere di elasticità)


Infine, si riscontra un collegamento con alcune malattie congenite, ad esempio il rene policistico, una malformazione artero-venosa cerebrale (MAV), coartazione aortica e disturbi ereditari del tessuto connettivo.






Sintomi

Talora la rottura può essere preceduta da un campanello di allarme una cefalea improvvisa, la cosiddetta “warning leak”, che altro non è che una modesta fissurazione della sacca aneurismatica. In caso di rottura conclamata dell’aneurisma cerebrale (rottura della sacca aneurismatica), che spesso si verifica in maniera improvvisa, i disturbi sono eterogenei e dipendono da fattori quali la grandezza dell’aneurisma cerebrale e la sua localizzazione.

Nei casi di aneurisma cerebrale rotto, i principali sintomi di esordio potrebbero essere:

Improvvisa cefalea acuta (sempre presente), spesso irradiata a livello della nuca

Disturbi visivi: visione doppia (diplopia) o offuscata,

Insofferenza alla luce (fotofobia)

Disturbi della motilità oculare (relativi quindi ai nervi cranici)

Nausea e vomito

Convulsioni e perdite di coscienza

Deficit di forza di un lato del corpo o di un arto

Disturbi del linguaggio

Stato confusionale



Generalmente, come già anticipato, quando l’aneurisma cerebrale non è rotto, non si presenta alcun sintomo. In alcuni casi, però, per particolari dimensioni o localizzazioni, è possibile che si manifestino ugualmente i sintomi dovuti ad una lesione occupante spazio.

Diagnosi

Se dovesse capitare di avvertire disturbi associabili ai sintomi di aneurisma cerebrale, anche non rotto, sarà importante recarsi subito dallo specialista.

Per procedere alla diagnosi di aneurisma cerebrale – già pre-diagnosticabile in presenza dei sintomi tipici e inequivocabili della rottura dell’aneurisma cerebrale, il primo passo è rappresentato dall’ESAME OBIETTIVO. Durante tale esame il medico interroga il paziente ed eventualmente chi era con lui ne momento in cui sono comparsi i sintomi sospetti.
La raccolta di informazioni circa i disturbi che si sono verificati e le abitudini di vita (ossia l’anamnesi o storia clinica) del paziente rappresentano un passaggio importante per comprendere meglio il quadro clinico, prevalentemente in presenza del sospetto di aneurisma cerebrale non rotto.

Il secondo passo è il ricorso agli ESAMI STRUMENTALI, e vale a dire quei macchinari in grado di confermare il sospetto. Per la diagnosi dell’aneurisma cerebrale e delle sue cause, della sede di localizzazione e dell’area cerebrale interessata dall’emorragia subaracnoidea, gli esami strumentali più efficaci (in grado quindi anche di confermare o escludere la sospetta diagnosi) sono:


TAC (Tomografia Assiale Computerizzata)

tramite radiazioni ionizzanti (raggi X) si ricavano immagini in grado di mostrare la presenza di sangue in sede subaracnoidea. Ciò è molto utile perché così siamo in grado di fare una diagnosi differenziale con l’ictus emorragico.
Viene quindi effettuata una ANGIO-TAC, specifica per evidenziare i vasi sanguigni tramite l’utilizzo di mezzi di contrasto. Questa mostra l’entità della rottura dell’aneurisma cerebrale, il punto nel quale si è verificata, le dimensioni dell’aneurisma e i suoi rapporti con i vasi cerebrali;


PUNTURA LOMBARE

quando la TAC dovesse risultare negativa ma l’aneurisma intracranico rappresentasse ancora l’ipotesi più accreditata, gli specialisti possono procedere ad effettuare questo esame, tramite il quale prelevare e analizzare un campione del liquor (liquido cefalorachidiano) che, in caso di emorragia subaracnoidea, conterrà tracce di sangue; questa metodica è ormai in disuso.



ANGIO-RM o RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RNM)

questo esame permette di visualizzare sia i vasi sanguigni, sia il sito dove è avvenuta la rottura, ma è un esame piuttosto lungo, generalmente non utilizzato in urgenza per l’aneurisma cerebrale.


ANGIOGRAFIA CEREBRALE

per dirimere ulteriori dubbi, e comunque prima di pianificare un trattamento, si procede ad eseguire l’angiografia cerebrale. Viene eseguita in radiologia, in una sala dedicata attrezzata con un. macchinario chiamato angiografo. Il Paziente viene posizionato sul lettino di questo macchinario, viene eseguita la puntura di una arteria periferica (femorale, radiale o omerale), viene inserito un catetere e un liquido di contrasto a base iodata nel sistema arterioso del soggetto, e tramite l’angiografo, si studia il flusso sanguigno dei vasi che irrorano il cervello. Si ha così un esame dinamico che permette di decidere quale è il trattamento più. appropriato.



Trattamenti

Nel caso in cui l’aneurisma abbia dimensioni inferiori a 6-7 millimetri, allora c’è un pericolo di sanguinamento piuttosto basso e può essere seguito nel tempo. Nel caso in cui, invece, le dimensioni vadano oltre i 7 millimetri, allora è necessario un trattamento.

Il tipo di cura dipende dall’età, dalle dimensioni dell’aneurisma, dalla sua sede e da eventuali fattori di rischio aggiuntivi.

Nel caso di un piccolo aneurisma come detto sopra, si può decidere di non trattarlo e di controllarlo nel tempo. Il trattamento potrebbe essere indicato se variano le sue dimensioni, la morfologia o altri fattori da valutare caso per caso.

Chiaramente ogni decisione deve essere presa in relazione anche all’età del paziente e ad approfondimenti fatti dallo Specialista.

Il trattamento può essere:


Chirurgico

prevede il posizionamento di una piccola clip metallica intorno alla base dell’aneurisma, per isolarlo dalla normale circolazione sanguigna. Questo diminuisce la pressione sull’aneurisma e ne impedisce la rottura.
Non è un intervento che si può eseguire sempre; dipende dalla posizione dell’aneurisma, dalle sue dimensioni e dalle condizioni generali del paziente.



Endovascolare

l’embolizzazione consiste nel rilascio all’interno dell’aneurisma di filamenti metallici (spirali), con il fine di rallentare il flusso ematico all’interno della sacca aneurismatica e di indurne la trombosi. Le spirali vengono rilasciate attraverso un microcatetere che, dall’arteria femorale, viene progressivamente condotto sotto controllo angiografico (raggi X) sino al vaso cerebrale da cui origina l’aneurisma e li sempre sotto il controllo radiologico possono essere rilasciate.



Talvolta è possibile posizionare degli stent o delle spirali nella sacca aneurismatica e uno stent per garantire il flusso di sangue a valle dell’aneurisma.

Sia il trattamento chirurgico che quello endovasoclare non sono scevri da complicanze, e va valutato caso per caso quale eseguire bilanciando vantaggi e svantaggi.



Trattamento dell’aneurisma cerebrale tramite intervento endovascolare

Embolizzazione

Tecnica di più recente invenzione, la cura dell’aneurisma cerebrale con intervento endovascolare è conosciuta con il nome di embolizzazione. In questo caso, il radiologo interventista procede ad inserire un microcatetere attraverso un’arteria in zona inguinale (arteria femorale) e, grazie al supporto visivo consentito dal controllo angiografico, lo conduce progressivamente verso il vaso interessato dalla lesione.

Una volta raggiunto l’aneurisma cerebrale, l’intervento consiste nel rilascio, all’interno di esso, di sottili filamenti metallici costituiti da spirali in platino che mirano a rallentare il flusso di sangue all’interno della sacca creatasi e, in tal modo, dar luogo ad un fenomeno trombotico.
Il trattamento dell’aneurisma cerebrale con intervento endovascolare prevede l’esclusione, ma in 1 caso su 5, a distanza di tempo, si è costretti ad intervenire nuovamente per una seconda occlusione.

Nell’ambito delle tecniche endovascolari è inoltre possibile affidarsi ad un’altra procedura detta Flow diversion (deviazione di flusso) che consiste nel posizionamento di una protesi metallica lungo l’arteria da cui origina la lesione, ricostruendo così la parete vascolare e isolando l’aneurisma, in modo tale che non vi scorra più sangue all’interno.
Il trattamento dell’aneurisma cerebrale con intervento endovascolare Flow diversion è indicato quando l’aneurisma presenta un colletto largo (es. oltre 1cm di diametro).

Come per ogni operazione chirurgica e trattamento endovascolare, anche nel trattamento di un aneurisma cerebrale vi sono dei rischi e possibili conseguenze dopo la procedura. Si tratta di una valutazione necessariamente da considerare.
D’altro canto, il trattamento si impone in quanto il 30% dei pazienti con aneurisma cerebrale rotto va incontro a decesso alla prima emorragia senza neanche poter essere trattati e un altro 30% subirà danni permanenti derivanti dall’emorragia dal vasospasmo o dall’idrocefalo.
A seguito dell’operazione, a seconda dello stato del paziente al momento del ricovero, la convalescenza e i tempi di recupero saranno diversi.



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