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Arteriopatia Periferica

Arteriopatia Obliterante Periferica (Arti Inferiori)

Arteriopatia Obliterante Periferica (Arti Inferiori)

AOAI

L’aterosclerosi porta all’accumulo di lipidi e tessuto fibroso nelle pareti delle arterie, e si manifesta nelle arterie che irrorano gli arti come arteriopatia obliterante degli arti inferiori.

E’ una condizione che determina la riduzione del calibro fino alla occlusione di un vaso a valle delle arterie renali, nella maggior parte dei casi legata alla arteriosclerosi. La sua presentazione può essere acuta o cronica.

Fattori di rischio

L’AOP è causata dalla presenza di placche aterosclerotiche, che ostruiscono più o meno parzialmente le arterie delle gambe.
I fattori di rischio dell’aterosclerosi sono:

Predisposizione genetica

Ipertensione

Eccesso di colesterolo e dislipidemia

Fumo

Diabete



Tutti questi elementi, infatti, contribuiscono al danneggiamento delle pareti dei vasi e all’accumulo di placche al loro interno, che ostacolano la normale circolazione del sangue. Le placche aterosclerotiche possono più frequentemente crescere lentamente e provocare una progressiva riduzione del lume dei vasi in modo cronico, oppure possono andare incontro a rotture improvvise con conseguente occlusione acuta del vaso (trombosi) o distacco di una parte della placca che va ad occludere in modo cauto un vaso più piccolo (embolia).

Alcune categorie di persone sono considerate più a rischio di AOP, in particolare quelle di entrambi i sessi che presentano:

Età >70 anni

Età 50-69 anni con storia di fumo o diabete

Età <50 anni con diabete ed un altro fattore di rischio(fumo, dislipidemia, ipertensione)

Anomalie nei polsi arteriosi periferici all’esame clinico

Sintomi tipici dopo esercizio o sintomi riferibili ad ischemia a riposo

Aterosclerosi nota di arterie coronarie, carotidi o renali


Si stima che circa il 10% della popolazione con età maggiore di 55 anni soffra di malattia delle arterie periferiche



Sintomi

I sintomi dipendono dal grado di ostruzione e dalla sede dell’ostruzione stessa.

L’AOP è chiamata anche “sindrome della vetrina”: chi ne soffre, infatti, non riesce a camminare per più di un certo tratto senza dolore e, quindi, si ferma spesso con la scusa di guardare le vetrine dei negozi.

Questa manifestazione sintomatica dell’AOP viene detta Caludicatio Intermittens, ovvero zoppia intermittente.
Il dolore è avvertito soprattutto a livello dei polpacci, ma in alcuni casi si estende anche a cosce, caviglie, glutei e a livello lombo-sacrale. Scompare solo dopo che la persona si è fermata e ha smesso di camminare.

Questo problema è causato proprio dal restringimento dei vasi delle gambe: quando camminiamo, gli arti inferiori avrebbero bisogno di un maggior quantitativo di sangue per compiere il lavoro richiesto. Se però il lume delle arterie è ristretto a causa della malattia, il sangue non riesce ad affluire nella giusta quantità e di conseguenza subentra il dolore.

La sensazione dolorosa non va vissuta come un segno negativo perché può spingere la persona a rivolgersi al medico, che può indirizzare dove necessario al trattamento, prima della progressione della malattia.

Il processo patologico infatti nei suoi stadi più gravi porta ad una diminuzione tale dell’afflusso di sangue agli arti, che provoca dolore per sforzi di sempre minore entità, e poi a riposo. Nell’ultimo stadio oltre al dolore il sangue non riesce a mantenere un fisiologico nutrimento per i tessuti degli arti, con formazione di ulcere e gangrena.

Esiste una classificazione della gravità dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori, che rispecchia gli step del processo patologico. Viene classificata in 4 stadi secondo la classificazione di Leriche-Fontaine: I stadio in cui il paziente è asintomatico o presenta una sintomatologia solo dopo sforzi molto intensi; II stadio in cui i sintomi si hanno durante uno sforzo (lieve se oltre i 200 m a grave se entro i 30m); III stadio quando il dolore è anche a riposo; IV stadio con alterazioni dei tessuti degli arti inferiori (necrosi, gangrena) a causa del flusso arterioso inadeguato.




Locazzione del
dolore

A seconda della localizzazione del dolore è possibile stabilire quale arteria o segmento sono compromessi.


Dolore al piede:

ostruzione del segmento dell’arteria femorale superficiale che corre lungo la tibia


Dolore alla coscia:

ostruzione del tratto ileo femorale (zona del bacino)

Dolore al polpaccio:

ostruzione dell’arteria femorale superficiale


Dolore al fianco o alla natica:

probabile ostruzione dell’aorta inferiore o dei tratti iliaci


Diagnosi

L’anamnesi e il racconto dei sintomi del paziente rappresentano il primo passo;



L’esame obiettivo

Comprende il calcolo del cosiddetto indice caviglia/braccio (pressione arteriosa misurata alla caviglia/ pressione arteriosa misurata a livello dell’arto) che per la diagnosi deve avere valore ≤0.9; in caso di arteriopatia periferica infatti la pressione a livello della caviglia si riduce di quella misurata al braccio. Nei casi di indice normale ma paziente sintomatico si può ripetere la misurazione dopo esercizio.


L’angiografica

è il gold standard, ma viene eseguita solo se si progetta che si possa poi fare un trattamento endovascolare (angioplastica e/o posizionamento di stent).



Esami Strumentali

L’esame ecografico eco-color-doppler è spesso utilizzato come indagine di primo livello e nei casi di screening, ad esempio nelle popolazioni a rischio come i pazienti diabetici.
Soprattutto in caso di patologia possibilmente suscettibile di trattamento, lo studio viene solitamente completato mediante TC o RM, che permettono di definire in modo più sensibile e oggettivo la patologia, esplorando inoltre distretti alti come le arterie iliache non sempre ben esplorabili all’ecografia



Trattamenti





Correzione dello stile di vita

E’ il primo passo, e serve ad agire sui fattori di rischio di progressione dell’aterosclerosi (es stop al fumo, esercizio fisico, dieta, controllo dei valori di glicemia, di colesterolemia, di pressione ecc)


Terapia farmacologica

In pazienti sintomatici con AOAI è indicato l’utilizzo di terapia medica anti-trombotica. In tutti i pazienti con patologia cardiovascolare aterosclerotica è indicatop l’utilizzo di farmaci che riducono i livelli di colesterolo nel sangue, come ad esempio le statine. Qualora i pazienti presentino diabete o ipertensione è indicata terapia medica con ipoglicemizzanti e antiipertensivi, rispettivamente.



Terapia chirurgica

Consistono in procedure di bypass, aterectomia e amputazione


Trattamento endovascolare

Consiste in angioplastica ed eventuale stenting.


Trattamento di radiologia interventistica endovascolare

Consiste in angioplastica ed eventuale stenting.
Sono procedure mini-invasive, che vengono eseguite con anestesia locale ed eventuale sedo-analgesia. Sono effettuate nella sala angiografica, il paziente si posiziona disteso su un lettino rigido attorno al quale si muove uno strumento in grado di emettere raggi x. Il radiologo interventista accede al sistema arterioso delle gambe solitamente con la puntura di un’arteria dell’inguine, dopo aver eseguito l’anestesia locale. Con la guida dei raggi x e di mezzo di contrasto iodato (fluoroscopia, angiografia) il radiologo è in grado di percorrere le arterie internamente e di portare un piccolo palloncino nel punto in cui il lume del vaso è ristretto (stenosi). Per angioplastica si intende la dilatazione di un palloncino all’interno del vaso dove questo è ridotto dalla malattia, per aumentarne il lume e quindi il flusso di sangue. Per stenting si intende il posizionamento di una maglia metallica nel vaso, che si dilata e si attacca alle pareti, mantenendolo pervio: esso viene posizionato da vaso sano a vaso sano, coprendo tutta la parte malata; ne esistono di diversi tipi, misure e lunghezze. Sta al medico scegliere quello adatto al caso da trattare. Al termine della procedura il sito di puntura all’inguine viene chiuso dal medico e viene eseguita una medicazione compressiva. Il paziente deve tenere la gamba distesa per qualche ora e viene tenuto sotto osservazione di solito per almeno una notte in ospedale (ricovero).




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