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Calcolosi biliare

I calcoli biliari & colecisti

Colecisti

I calcoli biliari sono piccoli sassolini che si formano quando il colesterolo ed i pigmenti biliari contenuti nella bile precipitano e si aggregano in piccoli cristalli che con il tempo tendono ad ammassarsi e formare degli aggregati più grossi. Le dimensioni dei calcoli sono variabili, talvolta assomigliano a granellini di sabbia, altre volte raggiungono le dimensioni di una biglia.

La colecisti o cistifellea è un sacchetto, posizionato sotto al fegato, dove arriva la bile, prodotta dalle cellule epatiche. Le vie biliari sono quei piccoli canalicoli, che decorrono dentro il fegato e fuori da esso, e portano la bile fino alla colecisti e al duodeno, attraverso la papilla di Vater, dove lo sfintere di Oddi regola la sua immissione nell’intestino, per svolgere la digestione degli alimenti. Il dotto cistico fa comunicare la colecisti con le vie biliari extra-epatiche.

Fegato, colecisti, vie biliari e pancreas

Quali sono le cause dei calcoli biliari?

Cause

Il motivo per cui si formano i calcoli biliari non è ancora del tutto noto. Generalmente si ritiene che la causa sia l’eccesso di colesterolo che la bile non è in grado di sciogliere. Questo comporta la formazione di cristalli che si solidificano fino a formare i sassolini. I calcoli di colesterolo hanno un colore giallognolo. In altri casi i calcoli sono pigmentati. Si formano per effetto della sedimentazione della bilirubina, un liquido di scarto rilasciato dal fegato. I calcoli assumono il tipico colore scuro. Anche in questo caso il meccanismo che causa i calcoli non è del tutto chiaro. Sono noti, invece, i fattori che possono incrementare il rischio di calcoli biliari:

Sesso femminile

Una dieta con troppi grassi e povera di fibre

Sovrappeso e obesità o, al contrario, dimagrimento troppo rapido

Gravidanza

Diabete

Familiarità

Farmaci: anti-colesterolo o terapie ormonali a base di estrogeni


Sintomi

I calcoli possono ammassarsi nella colecisti ed in tal caso essere anche asintomatici.
Purtroppo esiste anche la possibilità che questi calcoli si spostino dalla colecisti e vanno ad ostruire il solo dotto cistico, dando una colecistite, con una sintomatologia clinica generalmente da colica biliare.
Talvolta possono ostruire dotti biliari extra-epatici, andando ad accludere i flussi biliari e causando anche in questo caso una colica.
La colica biliare solitamente è caratterizzata da un forte dolore all’ipocondrio destro, che si irradia in alto e posteriormente verso le scapole, accompagnato da vomito. Nella calcolosi delle vie biliari questa sintomatologia è sempre presente, spesso aggravata dalla febbre e dall’ittero. Nella calcolosi della colecisti è frequente che i sintomi siano più sfumati: gonfiore addominale dopo i pasti, aerofagia, senso di pesantezza, eruttazioni. Questo rende a volte difficile la scelta per l’opzione chirurgica.

Il quadro clinico si caratterizza per la comparsa di dolore intermittente, ricorrente e transitorio. Il dolore è dovuto all’ostruzione causata dal calcolo, incuneato nel coledoco e si può associare a nausea e vomito. Se l’ostruzione è di lunga durata, si può istaurare il quadro dell’ittero colestatico, che si caratterizza per la colorazione giallastra della cute (ittero), prurito, urine ipercromiche o di color marsala e feci acoliche (biancastre) o cretacee. Il quadro clinico può essere complicato dall’insorgenza di infezioni (colangiti e ascessi intraepatici) oppure dall’insorgenza di pancreatite acuta.

L’istaurarsi di una colangite si evidenzia con la comparsa di febbre, che insorge improvvisamente, arriva a livelli alti, per poi diminuire spontaneamente, e si può accompagnare a brividi e tremori, che possono essere anche molto intensi.

La pancreatite è causata dall’ostruzione, talora solo temporanea, del dotto biliare e del dotto pancreatico, che hanno uno sbocco comune. Tale ostruzione provoca la fuoriuscita degli enzimi pancreatici e attiva l’auto-digestione della ghiandola.



Diagnosi

Per la diagnosi della calcolosi, l’ecografia del fegato è il gold standard. Se i calcoli sono nelle vie biliari, l’ecografia potrebbe non rilevarli. La colangio-risonanza (colangio-RMN) è l’indagine mirata per questo tipo di patologia e la Colangio-Pancreato-Risonanza è la metodica migliore per studiare sia le vie biliari che il pancreas, che spesso subisce insulti dalla patologia biliare.

La Colangio Pancretografia Retrograda Endoscopica (CPRE), che fino a pochi anni fa era la metodica migliore anche per la diagnosi, è ora riservata alle procedure terapeutiche, che servono per togliere i calcoli dalle vie biliari o per procedure più complesse di drenaggio di bile.

La diagnosi si ottiene tenendo conto della sintomatologia clinica, delle alterazioni laboratoristiche ed eseguendo una serie di indagini strumentali.


Colangio-RM

è una risonanza magnetica particolare, impostata in modo da consentire la visualizzazione di tutta la via biliare e da poter evidenziare la presenza di un’ostruzione. Se eseguita correttamente, evita l’utilizzo di indagini più invasive, quali la CPRE (Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica) e la PTC (colangiografia percutanea), che attualmente sono utilizzate per procedure operative terapeutiche.


TAC con mezzo di contrasto


Ecografia

L’ecografia è l’indagine di primo impiego e consente di evidenziare una dilatazione dell’albero biliare e l’eventuale presenza di una concomitante calcolosi della colecisti, ma è poco precisa nell’individuare calcoli coledocici.


Colangio-Pancreato-Risonanza con mezzo di contrast

consente lo studio anche del parenchima pancreatico


Trattamenti

Il trattamento standard per la colecistite è la chirurgia: asportazione della colecisti, che oggi può essere fatta con tecnica laparoscopica e quindi essere molto poco invasiva.
Tuttavia, il tasso di mortalità del trattamento chirurgico della colecistite acuta può arrivare al 14%– 30% nei pazienti anziani o nei pazienti critici con associate comorbidità. Per questi pazienti, negli ultimi 20 anni, la colecistostomia percutanea (CP) imaging-guidata è diventata un trattamento terapeutico di grande utilità.
Questa procedura permette ad alcuni pazienti “critici” di essere operati in elezione, con un minore tasso di mortalità ed invece per quelli che non potranno essere operati il drenaggio a lungo termine rappresenta il trattamento di scelta.



La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

ERCP

La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è un esame che consiste nella introduzione attraverso la bocca di un tubo che giunge sino al duodeno ed individua la papilla di Vater, che è uno sfintere dove sboccano la via biliare principale ed il dotto pancreatico principale. Attraverso tale sfintere si inserisce una canula che serve per iniettare il mezzo di contrasto opacizzare la via biliare e individuare mediante l’apparecchio radiologico dove è stato posizionato il paziente, la sede della ostruzione. Successivamente si può passare alla fase curativa, per esempio estrazione di calcoli oppure posizionamento di protesi in plastica o di stent metallico per permettere alla bile comunque di giungere a livello dell’intestino.
In caso di fallimento/controindicazione a ERCP, viene eseguita la colangiografia percutanea (PTC) che serve ad individuare il livello di ostruzione in caso di dilatazione delle vie biliari ed identificare la presenza di calcoli biliari.
Viene eseguita in ambiente sterile, di solito in sala angiografica. Il paziente è posto sul lettino di un apparecchio detto angiografo, che grazie all’utilizzo dei raggi X permette di individuare le strutture nelle quali viene iniettato il mezzo di contrasto radiopaco.
Il radiologo interventista sotto guida scopica e/o ecografica punge le vie biliari intraepatiche e vi inietta del mezzo di contrasto eseguendo la cosiddetta colangiografia percutanea, che viene visualizzata in diretta su uno schermo posto di fronte l’operatore.





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