Dissezione aortica

La causa più comune di dissezione aortica è

Le cause meno diffuse di dissezione aortica sono:

Il sintomo più diffuso è dato dal dolore toracico o della porzione superiore del dorso di origine improvvisa e descritto classicamente come lacerante, come una pugnalata; tale sintomo nel “Registro internazionale della dissezione acuta” è presente in oltre il 95% dei pazienti con dissezione di tipo A2. Il dolore è differente da quello tipico dell’infarto miocardico, che ha un andamento in crescendo, il dolore da dissecazione è invece intenso fin dall’esordio, lacerante, insopportabile.

Un’altra caratteristica del dolore da dissezione è quello di spostarsi dal punto di origine, seguendo in un certo senso la stessa dissezione del vaso aortico (questo dato è stato notato in uno studio nel 70% dei casi). La maggioranza dei pazienti presenta ipertensione arteriosa sistemica, ma dal 3% al 18% possono essere in stato di shock (per l’estensione della dissezione a livello delle coronarie, infarto miocardio acuto, insufficienza aortica severa e acuta e tamponamento cardiaco). Altri sintomi meno frequenti sono: scompenso cardiaco, incidenti cerebro-vascolari, sincope, paraplegia perdita del polso con o senza ischemia dell’arto. Lo scompenso cardiaco può essere determinato nella massima parte dei casi da insufficienza aortica secondaria a dissecazione. Possono essere presenti manifestazioni vaso-vagali quali sudorazione, apprensione, nausea, vomito, debolezza fino allo svenimento.

Altri elementi necessari da conoscer sono rappresentati dalla presenza o meno di una concomitante insufficienza aortica, dalla presenza di trombosi nel falso lume e, infine, dalla presenza di emopericardio, rilievo che costituisce assoluta emergenza.

La diagnostica cui sottoporre il paziente con sospetta dissecazione può variare a seconda delle condizioni del paziente stesso.

Il posizionamento di endoprotesi è la nuova frontiera per il trattamento delle dissezioni di tipo B.

Il trattamento con endoprotesi promuove la trombosi del falso lume e così facendo riduce la formazione di aneurismi. Rispetto alla chirurgia open, è riportato un minor tasso di mortalità e morbilità specialmente per complicanze correlate all’ischemia midollare. Le indicazioni al trattamento sono le seguenti.

• Dissezione acuta di tipo B in pazienti instabili, quando non è possibile con terapia medica garantire un controllo dei valori pressori ai livelli raccomandati (pressione arteriosa sistolica <120 mmHg).
• Dissezioni acute di tipo B complicate con coinvolgimento dei rami addominali o delle arterie periferiche e conseguente ischemia.
• Dissezioni croniche di tipo B per evitare una progressiva dilatazione aortica con formazione di aneurismi e progressivo rischio di rottura.
• Dissezioni croniche di tipo A dopo trattamento chirurgico dell’aorta ascendente, quando è ancora pervio un falso lume a livello dell’aorta discendente che aumenta di dimensione/volume durante il follow‐up.

Il trattamento endovascolare è anche raccomandato per risolvere le complicanze ischemiche dei rami collaterali correlate con la dissezione. Per le dissezioni di tipo B non complicate è riportato un tasso di mortalità a 30 giorni del 10%, mentre nei casi di dissezione complicata, il tasso di mortalità è maggiore: 20% a 2 giorni e 25%‐30% a 30 giorni. I risultati a breve termine di diverse casistiche cliniche di pazienti trattati con endoprotesi per dissezioni di tipo B croniche o acute sono incoraggianti.

La chiusura del flusso attraverso il foro di entrata nel falso lume è stata ottenuta in oltre il 90% dei casi, con una trombosi completa del falso lume a livello toracico lungo l’estensione dell’endoprotesi dell’80%‐95%.