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Ipertensione Portale

Per ipertensione portale si intende un aumento della pressione nel sistema venoso portale sopra i valori considerati di normalitá (oltre 6 mmHg)
Che cos’è l’ipertensione portale?

Ipertensione portale

Si definisce ipertensione portale una pressione sanguigna eccessivamente elevata nella vena porta, la vena di grosso calibro che porta il sangue dall’intestino al fegato, e nelle sue diramazioni.

La vena porta riceve sangue proveniente da tutto l’intestino, nonché dalla milza, dal pancreas e dalla cistifellea e trasporta il sangue al fegato. Dopo essere entrata nel fegato, si divide nei rami destro e sinistro e quindi in diramazioni più piccole che attraversano il fegato. Quando il sangue lascia il fegato, torna di nuovo nel circolo sistemico attraverso le vene epatiche.


L’ipertensione portale porta allo sviluppo di nuove vene (chiamate vasi collaterali) che bypassano il fegato. Queste vene collegano direttamente i vasi sanguigni portali alle vene che portano via il sangue dal fegato fino al circolo sistemico. A causa di questa deviazione, le sostanze che vengono normalmente rimosse dal sangue attraverso il fegato (come le tossine) vengono immesse nel circolo sistemico. I vasi collaterali si sviluppano in sedi specifiche. I più importanti si trovano nella parte bassa dell’esofago e nella parte superiore dello stomaco. In tale sede, i vasi aumentano di diametro e appaiono congesti e tortuosi, trasformandosi in vene varicose dell’esofago (varici esofagee) o dello stomaco (varici gastriche). Questi vasi dilatati sono fragili e inclini al sanguinamento, che talvolta può essere grave ed eventualmente fatale. Altri vasi collaterali possono svilupparsi in prossimità della parete addominale e del retto.

L’ipertensione portale spesso causa l’ingrossamento della milza perché la pressione interferisce con il flusso sanguigno dalla milza verso i vasi sanguigni portali. Quando la milza s’ingrossa, il numero (la conta) dei globuli bianchi può diminuire (aumentando il rischio di infezioni), così come può diminuire il numero (la conta) delle piastrine (aumentando il rischio di emorragie).

L’aumento della pressione nei vasi sanguigni portali può indurre la fuoriuscita di liquido contenente proteine (liquido ascitico) dalla superficie del fegato e dell’intestino, liquido che si accumula poi nella cavità addominale. Questa condizione è chiamata ascite.

Cause

L’ipertensione portale dipende da un blocco del flusso del sangue all’interno della vena porta che può avere varie cause. Può essere generata da cirrosi, provocato da abuso di alcol, o da una trombosi provocata da un coagulo formatosi all’interno della stessa vena porta.

L’ipertensione portale può anche essere di origine patologica. Le patologie che possono essere associate all’ipertensione portale sono: cirrosi biliare primitiva, cirrosi epatica, epatite, insufficienza cardiaca, tumore al fegato.

Nei Paesi occidentali, la causa principale dell’ipertensione portale è l’aumentata resistenza al flusso del sangue causata da un’estesa cicatrizzazione del fegato che è diventato cirrotico. La cirrosi è spesso causata da:

Epatite C cronica

(epatite presente da almeno 6 mesi)


Assunzione di grandi quantità di alcol per lunghi periodi

Steatosi epatica non alcolica (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)



Sintomi

Di per sé l’ipertensione portale non causa sintomi, ma alcune sue conseguenze sì. Se nell’addome si accumula una grande quantità di liquidi, l’addome si gonfia (si distende), talvolta notevolmente e altre volte quanto basta per renderlo rigonfio e teso. Tale distensione può essere disagevole o dolorosa. Una milza ingrossata può causare un vago senso di malessere nella parte superiore sinistra dell’addome.

Le vene varicose dell’esofago e dello stomaco tendono a sanguinare facilmente, talvolta in modo grave. Poi, si può vomitare sangue o materiale scuro che somiglia ai fondi del caffè. Le feci possono essere scure e catramose. Più raramente possono sanguinare le vene varicose localizzate nel retto. In tal caso, le feci contengono sangue. Il sanguinamento da queste vene può portare al decesso.

I vasi sanguigni collaterali possono essere visibili sulla cute dell’addome o intorno al retto.

Quando le sostanze normalmente rimosse dal fegato passano nel circolo sistemico e raggiungono il cervello, si possono manifestare stato confusionale o sonnolenza (encefalopatia epatica). Poiché la maggior parte delle persone affette da ipertensione portale presenta anche una grave compromissione epatica, è possibile che abbiano sintomi di un’insufficienza epatica, come la tendenza a sanguinare.



Diagnosi

Si basa prima di tutto sull’anamnesi, sull’esame obiettivo: in poche parole sui dati clinici. Già in questa fase propedeutica ci si rende conto se il tutto dipende da una causa epatica, come potrebbe essere la cirrosi, oppure da qualche altra motivazione e allora il reperto di una grande splenomegalia potrebbe indirizzare in qualche altra direzione.


Diagnostica strumentale

è affidato il compito di valutare le condizioni del circolo portale ed eventuali vie collaterali con speciale riguardo alle varici esofagee.
La rilevazione e lo studio di queste sono egregiamente ottenuti in prima istanza dall’esame radiologico e dall’esofagogastroscopia.


L’endoscopia

consente la visione diretta e lo studio delle varici che, se presenti, occupano la sottomucosa del terzo inferiore dell’esofago. Possono altresì essere rilevati, come s’è detto, segni di esofagite da reflusso; l’esame permette soprattutto di valutare la grandezza dei gavoccioli e l’ eventuale presenza di stigmate rosse, considerate indice di possibile, imminente rottura varicosa. L’endoscopia può inoltre evidenziare varici anche a carico del fondo gastrico, come già s’è detto, e la relativamente frequente gastropatia congestizia, secondaria all’aumento di flusso e pressione venosa nelle pareti gastriche. Non infrequente pure reperire gastrite erosiva (sanguinamento) e lesioni ulcerative.


L’ecografia

è metodica non invasiva che assolve a molti scopi. E’ l’indagine di prima istanza per lo studio e la morfologia del sistema portale con eventuali circoli collaterali. L’eco- e velocimetria Doppler oltre a misurare i diametri della porta e dei suoi affluenti, può studiarne la presenza o meno di flusso e le sue caratteristiche: direzione epatofuga o epatopeta, turbolenza, portata. E’ superfluo dire che l’ecografia fornisce informazioni sulla struttura epatica; di rilevare e quantificare l’eventuale versamento ascitico


L’angiografia

non più usata a livello diagnostico. Arteriografia selettiva, fase splenoportografica. Notevole splenomegalia, dilatazione dell’asse venoso splenoportale e verticalizzazione della porta: indici di ipertensione portale


Trattamenti

Corretta alimentazione, assunzione di farmaci, endoscopia, chirurgia e radiologia.

In genere alla prima diagnosi viene prescritta una terapia farmacologica o un intervento endoscopico per arrestare il sanguinamento delle varici o per interrompere il flusso di sangue al loro interno. A volte i due trattamenti sono combinati.

Se questo non è sufficiente, può essere necessario ricorrere a metodi radiologici o chirurgici.

TIPS

La TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt) o Derivazione porto-sistemica intraepatica transgiugulare è una procedura di radiologia interventistica che crea una comunicazione tra la vena porta, o uno dei suoi rami maggiori, e una vena sovraepatica, afferente al circolo sistemico.
E’ una procedura che viene utilizzata per ridurre l’ipertensione della vena porta.


Chi sono i Pazienti candidati ad eseguire questo trattamento?

Candidati

Pazienti con grave ipertensione portale e ricorrenti episodi di sanguinamento da varici esofagee non controllabili con la legatura di varici (procedure endoscopiche), con grave scompenso ascitico che non risponde alla terapia medica e candidati a trapianto di fegato, per ridurre le complicanze dell’ipertensione portale in attesa del trapianto.
Le controindicazioni assolute al posizionamento di un TIPS sono l’encefalopatia epatica acuta ricorrente o cronica in pazienti non candidati al trapianto epatico, estese neoplasie epatiche e una grave insufficienza renale o epatica, lo scompenso cardiaco. La trombosi portale totale può essere considerata una controindicazione relativa.

Questa procedura consiste nel creare una comunicazione tra la vena porta e la vena cava mediante il posizionamento di uno stent metallico (piccola protesi metallica a forma di tubicino) che fa defluire parte del sangue ad alta pressione presente nella vena porta direttamente nel circolo venoso.

L’approccio, cioè il punto da cui vengono introdotti i cateteri, è la vena giugulare interna (che si trova nel collo), tramite la quale il radiologo interventista raggiunge poi la vena sovraepatica destra.
E’ una procedura che si esegue in anestesia locale, talvolta con assistenza anestesiologica, previa profilassi antibiotica.

In assenza di complicanze la degenza dura circa 4-5 giorni.

Follow up

Dopo essere stati sottoposti a questa procedura i pazienti devono essere attentamente monitorati nel tempo.
E’ necessaria l’esecuzione di esami Eco-color-Doppler epatici (generalmente dopo sette giorni dall’intervento, successivamente dopo un mese e poi ogni tre mesi per almeno due anni).
La misurazione invasiva delle pressioni, permette di controllare i valori pressori nel sistema della vena porta e della vena cava al fine di controllare il buon funzionamento dello stent inserito. Consiste nell’arrivare con dei cateteri nelle sedi desiderate, previo accesso dalla vena giugulare interna (collo), la stessa dalla quale è stata posizionata la TIPS.

Lo stent posizionato nel corso del tempo, può andare incontro a stenosi o ad occlusione acuta o cronica. In tal caso è richiesto un rapido intervento per ristabilire la pervietà e il funzionamento dello stesso.
La “revisione della TIPS” viene sempre eseguita dal Radiologo Interventista che dilata con un palloncino lo stent in caso di stenosi; in caso di trombosi acuta dello stent si può eseguire una trombolisi meccanica o reolitica o una tromboaspirazione.

Un altro rischio potenziale è lo sviluppo dell’encefalopatia epatica (nel 5-35% dei casi), condizione caratterizzata dalla presenza di confusione, disorientamento e alterazione del ritmo del sonno, risolvibile il più delle volte con un trattamento medico conservativo. Quando questo non è sufficiente, il radiologo interventista può ridurre la TIPS, cioè diminuire di calibro lo stent della TIPS. In che modo? Posizionando dentro lo stent della TIPS un altro stent che ne riduce il calibro fino al valore desiderato.




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