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Noduli alla tiroide

I noduli tiroidei sono piccole masse solide o a contenuto liquido che si formano nel contesto della tiroide, una ghiandola localizzata alla base del collo.

I noduli tiroidei

I noduli benigni della tiroide sono una patologia frequente nella popolazione generale, avendo una incidenza che raggiunge quasi il 75% della popolazione generale.

Spesso la diagnosi è un reperto occasionale con tasso di riscontro all’esame ecografico del collo che varia dal 20 al 76% della popolazione.

I principali fattori di rischio sono l’età, il sesso femminile, l’esposizione a radiazioni ionizzanti e la carenza di iodio, con una percentuale di evoluzione maligna nel 7-15% dei casi.

Quando asintomatici, i noduli tiroidei benigni non richiedono nessun tipo di trattamento, ma solo monitoraggio clinico-laboratoristico ed ecografico.

La sintomatologia, invece, può manifestarsi con un quadro di disfunzione ormonale (ipo o ipertiroidismo) oppure con un problema loco-regionale legato alla dimensioni e/o alla localizzazione nel contesto della ghiandola. Infatti oltre ad un difetto estetico (spesso molto sentito dal Paziente), noduli voluminosi possono determinare sintomi, come la sensazione di corpo estraneo, segni da compressione delle strutture adiacenti quali esofago (disfagia), trachea (dispnea, laringiti e bronchiti ricorrenti) e nervo laringeo ricorrente (disfonia).

Sintomi

I sintomi correlati alla presenza di noduli alla tiroide variano in base alle dimensioni della formazione e alla loro funzionalità. Quando il nodulo si ingrandisce, essendosi formato in un’area del corpo umano abbastanza piccola (il collo) è possibile riscontrare dei disturbi evidenti.

Il fastidio di avere una massa di grandi dimensioni vicino la trachea provoca spesso dispnea o disfagia. Nel primo caso il paziente avverte difficoltà respiratorie, mentre nel secondo caso percepisce un disagio in fase di deglutizione.

Per quanto concerne la funzionalità, alcuni noduli possono produrre ormone tiroideo (tiroxina, T4) in eccesso e causare i seguenti sintomi:

Perdita di peso inspiegata

Aumento della sudorazione

Tremori

Tachicardia o irregolarità del battito cardiaco

Senso di agitazione, irrequietezza




Diagnosi

Il nodulo viene inizialmente valutato dal medico durante l’esame obiettivo; in questo momento diagnostico ci si può avvalere anche di un score cosmetico che si basa sull’evidenza del nodulo all’ispezione e alla palpazione del collo (1 = massa non palpabile; 2 = non inestetismi ma massa palpabile; 3 = inestetismi in presenza di solo rigonfiamento del collo; 4 = evidenti problematiche estetiche).

Va sempre eseguita la valutazione emato-chimica della funzionalità tiroidea, in particolare il dosaggio del TSH sierico, della tiroxina (FT4) e la triiodotironina (FT3) libere.

La misurazione della calcitonina sierica non stimolata dovrebbe essere eseguita quando si sospetta un carcinoma midollare della tiroide.

In tutti i casi di noduli tiroidei palpabili, gozzo multinodulare, sintomi di iper o ipotiroidismo, e prima di ogni trattamento, va eseguita un’indagine ecografica mirata.

Questo esame permette di studiare la morfologia, le dimensioni reali, il pattern di vascolarizzazione dei noduli, il rapporto con le strutture anatomiche adiacenti e l’eventuale presenza di linfonodi sospetti.

A seconda della componente prevalente (>80% del volume del nodulo), i noduli si distinguono in solidi, cistici o misti.

Tra gli accertamenti si annoverano:





Visita endocrinologica

che consiste nella valutazione palpatoria della ghiandola tiroide e degli eventuali noduli, nonché della presenza di segni e sintomi di ipertiroidismo o di ipotiroidismo;


Test di funzionalità tiroidea

cioè un prelievo ematico per la misurazione degli ormoni tiroidei, del TSH (ormone stimolante la tiroide), di vari anticorpi;


L’ecografia

che può distinguere noduli solidi da noduli cistici;


L’agoaspirato

che viene eseguito nei casi di noduli con valutazione ecografica sospetta e consiste nell’introduzione di un sottilissimo ago nel nodulo e prelievo di un piccolo campione di cellule utile per l’analisi citologica;


Scintigrafia tiroidea

o la PET, per distinguere i noduli captanti, attivi nella produzione ormonale, rispetto ai non captanti, che talvolta possono nascondere un tumore tiroideo in evoluzione;


TAC

nei casi di ghiandola tiroide molto ingrossata con sospetta estensione in mediastino anteriore, dietro allo sterno.



Quali e Quando

Trattamento

Il trattamento locale dei noduli benigni, indipendentemente dal quadro ormonale, è indicato in presenza di sintomi da compressione e per “problemi estetici”.

Prima dell’esecuzione di qualsiasi trattamento percutaneo, va comprovata la benignità del nodulo target attraverso indagine citologica eseguita con agoaspirato eco-guidato.
La cura standard è la tiroidectomia totale o parziale e per molti anni non ci sono state alternative. La chirurgia è associata ad una percentuale di complicanze pari al 2-10% tra cui ipotiroidismo/ ipoparatiroidismo postoperatorio, lesioni del nervo laringeo ricorrente e rischi associati all’anestesia generale.

Negli ultimi anni, sono state sviluppate tecniche mini-invasive non chirurgiche, a partire dall’iniezione di etanolo percutaneo (PEI), all’ablazione mediante laser o radiofrequenza (RFA) o microonde (MWA), fino alla più recente applicazione degli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità. Questi trattamenti vengono eseguiti in anestesia locale in regime di day hospital, con notevoli vantaggi, rispetto alla chirurgia, tra cui la mini-invasività del trattamento ed i minori costi. Le tecniche ablative sono raccomandate per il trattamento dei noduli solidi o prevalentemente solidi con volume >20 ml in pazienti con sintomi locali o disturbi cosmetici; nei noduli caldi o freddi alla scintigrafia, o tossici o pre-tossici, quando la chirurgia e lo iodio radioattivo sono controindicati o declinati.
La ablazione con radiofrequenza (RFA) rappresenta la tecnica maggiormente utilizzata sia per i noduli cistici che per quelli solidi, con riduzione del volume medio del nodulo (51–85%), e miglioramento dei sintomi già dopo 3-6 mesi. L’imaging di scelta nel posizionamento dell’ago e nel controllo sia durante che dopo il trattamento è l’ecografia.

La percentuale di complicanze dei trattamenti percutanei è inferiore al 3%, e sono caratterizzati prevalentemente da ematoma e sensazione di discomfort.

I risultati dei trattamenti termo-ablativi vanno valutati sia da un punto di vista clinico che ecografico. I primi riguardano la riduzione fino alla scomparsa dei sintomi riportati dal Paziente prima del trattamento mentre i criteri ecografici tengono in considerazione in particolare la riduzione del volume dei noduli.

Il follow-up ecografico viene eseguito a 3-6 mesi ed 1 anno di distanza dal trattamento. La riduzione media del volume nelle varie casistiche presenti in letteratura è compresa tra il 47 e l’84% a 3-6 mesi, e tra il 62 e il 93% a 1 anno.

Il miglioramento dei sintomi e dei problemi estetici è stato dimostrato in tutti gli studi.



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