Malattie

Embolia Polmonare

Embolia Polmonare

La Tromboembolia Polmonare (TEP) è l’occlusione acuta ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi del circolo polmonare.

Embolia Polmonare Massiva: quando il trombo è di grosse dimensioni e, occludendo una grossa arteria polmonare, genera un episodio acuto anche mortale.

Embolia Polmonare Submassiva: quando il trombo è di dimensioni intermedie e va a occludere un ramo più periferico.

Embolia Polmonare Asintomatica: quando il trombo è di dimensioni ridotte e va ad ostruire solo piccole ramificazioni periferiche dell’albero arterioso polmonare. Solitamente è asintomatica, ma nel tempo può portare ad ipertensione polmonare.

Causa

Nel 90% dei casi  la causa è un trombo proveniente da una vena degli arti inferiori (Trombosi Venosa Profonda) o dall’addome come conseguenza di altre patologie.
Meno frequentemente la causa può essere un embolo di grasso come conseguenza di traumi importanti degli arti inferiori.
La stasi venosa, il danno endoteliale e una incrementata tendenza alla coagulazione sono i fattori predisponenti più frequenti ai quali è associata la tromboembolia polmonare.
In generale, il rischio di trombosi aumenta con l’età, con il sovrappeso, in gravidanza, nel puerperio e nei fumatori.

In caso di embolia polmonare massiva, il cuore fa molta fatica a pompare contro un trombo e rischia di andare incontro a uno scompenso acuto. I sintomi sono: dolore toracico, difficoltà a respirare, tosse ( talvolta associata ad emissione di sangue) e perdita di conoscenza. Se il trattamento non è immediato, tale situazione può portare a shock e morte.

In caso di embolia polmonare submassiva, la sintomatologia è la stessa ma molto più attenuata; si può sviluppare nel giro di alcuni giorni, e di solito si manifesta pian piano senza impedire al paziente di svolgere le proprie attività quotidiane.

In caso si embolia polmonare asintomatica, il paziente non avverte alcun tipo di disturbo e non ha sintomi particolari. La diagnosi può essere assolutamente casuale, nel corso pe esempio dello svolgimento di altre indagini.  Nel tempo si instaura l’ipertensione polmonare, che causa un aumento cronico ed irreversibile della pressione del circolo polmonare.

Esame clinico, esami del sangue, elettrocardiogramma, TC del torace con mezzo di contrasto. L’Ecocardiogramma permette di evidenziare una eventuale dilatazione  delle sezioni destre del cuore e la loro conseguente sofferenza.

La scintigrafia polmonare permette di fare diagnosi ma i tempi di esecuzione sono molto più lunghi rispetto alla TC, per cui nonostante possa essere preferita per l’assenza di radiazioni ionizzanti, in regime di urgenza viene eseguita una TC con mezzo di contrasto, che permette una diagnosi di certezza.

Se non nota,  viene eseguito un eco-color-doppler venoso degli arti inferiori per verificare o meno la presenza di trombosi venosa profonda. E’ un esame altamente sensibile, non invasivo, ripetibile, che permette con un’accuratezza circa del 90 % di porre diagnosi di trombosi venosa a carico degli arti inferiori; si avvale di un ecografo con sonda dedicata; in tali casi, per l’operatore è sufficiente esercitare sui distretti venosi femorali, popliteo e più distali una compressione: per definizione una vena che si comprime  completamente non contiene trombi; qualora l’esame fosse negativo  in presenza di alta probabilità clinica (secondo score di Wells), si esegue D-Dimero e si  ripete l’esame a 5/7 giorni, se la probabilità clinica è alta e il D-dimero positivo si è autorizzati ad iniziare una terapia anticolagulante.
Questo esame, in questi casi chiamato Compression Ultrasonography (CUS), deve essere considerato l’esame di prima scelta per i soggetti classificati a rischio Moderato/Elevato per trombo-embolia polmonare.

E’ disponibile una classificazione a punteggio per stratificare i pazienti con embolia polmonare per il trattamento domiciliare o quello ospedaliero. E’ basata su 6 variabili. Tale score è utilizzabile anche per pazienti in condizioni generali decadute con trombosi venosa profonda o con insufficienza renale cronica. Il rischio è da considerarsi basso per un punteggio di zero, ed elevato per ogni altro punteggio. Nel primo caso è possibile trattare l’EP a domicilio.

PESI (Simplified pulmonary embolism severity index)

Va sempre valutato il rischio emorragico.

Per valutare il rischio emorragico si possono usare i seguenti fattori di rischio, modificati dallo score “IMPROVE”:

  • Ulcera Gastro-duodenale attiva
  • Sanguinamento nei 3 mesi precedenti
  • Conta piastrinica < 50 x 109/L
  • Insufficienza epatica con INR > 1.5
  • Ricovero in terapia intensiva
  • Presenza di catetere venoso centrale
  • Malattia neoplastica attiva
  • Insufficienza renale (GFR < 30 mL/min)

 L’analisi retrospettiva dei dati del registro di “International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE)“ ha evidenziato che la presenza di più fattori di rischio determina un’aumentato rischio emorragico.

Nei pazienti emodinamicamente stabili, se il rischio emorragico è alto, si consiglia terapia con eparina per via endovenosa.

Se vi è una controindicazione alla terapia anticoagulante, non è possibile fare alcuna terapia antitrombotica, e va valutata la possibilità di posizionare un filtro cavale*.

Nel paziente stabile, con rischio emorragico non alto, vi è indicazione alla terapia anticoagulante.

Nel Paziente instabile, se non ci sono controindicazioni alla trombolisi, questa può essere eseguita per via sistemica con  r-TPA, Urokinasi, Tenecteplase.

Nel caso in cui sussistano controindicazioni alla trombolisi, vi è indicazione al trattamento di trombectomia percutanea.

E’ una procedura eseguita sotto guida radiologica.
Con approccio dalla vena giugulare interna (collo) o dal vena femorale comune (inguine), il Radiologo Interventista porta un catetere dedicato nella sede del trombo in arteria polmonare. La corretta posizione viene controllata con le radiazioni e mezzo di contrasto.

Per i Radiologi Interventisti, le possibilità sono molteplici:

-Trombolisi catetere diretta: iniezione loco-regionale di farmaco fibrinolitico (che non poteva essere somministrato per via sistemica)

-Trombectomia meccanica:

  • frammentazione del trombo
  • aspirazione del trombo
  • trombectomia reolitica

Frammentazione meccanica del trombo


Trombectomia reolitica


Tromboaspirazione

-trattamenti di trombectomia combinati

Efficacia e sicurezza dei trattamenti endovascolari per embolia polmonare
Hanno lo scopo di migliorare nel più breve tempo possibile le funzioni del cuore destro e ridurre la ipertensione polmonare acuta che si è instaurata.
Si tratta di procedure salva vita.
Devono essere eseguiti in centri ad alto volume e da personale altamente specializzato.

E’ un “ombrellino” che viene posizionato in vena cava inferiore, e serve a proteggere dalla eventuale migrazione di trombi provenienti dal sistema venoso profondo degli arti inferiori (in caso di trombosi venosa profonda degli arti inferiori) o dalle vene iliache e/o dalla vena cava inferiore sottorenale.

Questo può essere posizionato dal Radiologo Interventista sotto guida radiologica, in maniera abbastanza semplice si con approccio dalla vena femorale comune (inguine), che dalla vena giugulare interna (collo), che dalla vena brachiale (braccio).

Questo ombrellino è removibile, quindi nel momento in cui il rischio di migrazione dei trombi è stato risolto,(per esempio quando il Paziente guarisce dalla trombosi venosa profonda), può essere rimosso dal Radiologo Interventista, sotto guida radiologica, con accesso dalla vena giugulare interna (collo) e un kit dedicato, fornito dalle case produttrici del filtro.