Malattie

Gli Endoleaks

Gli Endoleaks

L’endoleak (EL) è definito come la persistenza di flusso all’interno dell’aneurisma (sacca aneurismatica) escluso dall’endoprotesi. È la complicanza più frequente dopo posizionamento di endoprotesi per via endovascolare (endovascular aneurysm repair, EVAR). Le conseguenze possono essere molto diverse, a seconda del tipo di EL.

Si conoscono 5 diversi tipi di endoleak:
TIPO I: la persistenza del flusso all’interno della sacca è da attribuire al fallimento di aggancio dell’endoprotesi; sono ulteriormente sotto-classificati in EL tipo IA, IB ed IC, a seconda che il fallimento dell’aggancio avvenga rispettivamente prossimalmente, distalmente o a livello dell’occluder iliaco.
TIPO II: il rifornimento della sacca è causato dall’inversione del flusso di un’arteria a partenza dalla sacca aneurismatica. Di solito i vasi responsabili sono arterie intercostali, arterie lombari e l’arteria mesenterica inferiore. Si differenziano ulteriormente in tipo IIA quando è coinvolto un solo ramo e tipo IIB quando sono interessati due o più rami, creando una situazione a flusso continuo.
TIPO III: la sacca viene rifornita attraverso una disgiunzione o disconnessione tra le componenti della protesi (tipo IIIA) o una foratura nella protesi stessa (tipo IIIB).
TIPO IV: sono i rifornimenti rilevati a meno di 30 giorni dal posizionamento della endoprotesi e sono causati dalla porosità della protesi.
TIPO V: è un rifornimento causato dal fenomeno dell’endotensione, cioè un persistente o ricorrente aumento di pressione della sacca aneurismatica senza un EL identificabile all’imaging. Può essere causato da un flusso di sangue talmente basso che non è identificabile dalle attuali metodiche di imaging; altre spiegazioni che sono state date sono la presenza di infezioni o la formazione di un sieroma, dovuto all’ultrafiltrazione attraverso la protesi di proteine plasmatiche.

Follow up post-Evar:

La maggior parte dei centri utilizza l’angio‐TC per il follow‐up dopo posizionamento di endoprotesi aortica; questa, solitamente va eseguita dopo 30 giorni, a 6 mesi, e successivamente ogni anno.
La maggior parte delle complicanze si presentano nei primi 3 anni dall’EVAR, e quindi la maggior parte degli autori ritiene che, in assenza di complicanze nei primi 3 anni, i pazienti potrebbero non fare più controlli. I protocolli di sorveglianza sono infatti in fase di rivalutazione e stanno cambiando in molti centri: seppur la ecografia con il mezzo di contrasto (CEUS) non è stata ancora completamente validata, in molti centri è già usata di routine e potrebbe essere introdotta come alternativa alla TC.

Trattamento degli Endoleaks:

Il trattamento e la prognosi dipendono dal tipo di EL.

L’EL tipo I è associato ad un incremento della pressione nella sacca e determina un elevato rischio di espansione dell’aneurisma e quindi di rottura. Pertanto, gli EL di tipo I dovrebbero essere trattati quanto prima dal momento della diagnosi. Il trattamento viene sempre eseguito sotto guida radiologica e consiste nel rimodellamento della protesi mediante catetere a palloncino o mediante il posizionamento di una estensione protesica. Più raramente è necessario embolizzare la sacca. Solo quando tutte queste tecniche falliscono è necessario ricorrere alla chirurgia.

Per il tipo II, l’atteggiamento è differente in quanto fino al 50% di questi endoleak si risolvono spontaneamente. L’approccio più seguito è quello del “wait and see”. Se durante il follow up si osserva un aumento delle dimensioni della sacca aneurismatica, questo è indicativo di alta pressione e l’endoleak deve essere trattato. Attualmente, in base ai dati in letteratura, si consiglia di trattare gli endoleak che determinano un aumento della sacca maggiore di 5 mm in 6 mesi. Il trattamento consiste nella embolizzazione della sacca e della o delle arterie afferenti alla sacca con tecniche avanzate di radiologia interventistica. Se questo non è possibile eseguirlo per via trans-arteriosa, vi è la possibilità di pungere la sacca sempre sotto guida radiologica ed embolizzare l’endoleak.

Alcune complicanze relative alla disgiunzione delle componenti protesiche e responsabili dell’endoleak di tipo III, possono essere prevenute garantendo un’adeguata sovrapposizione degli elementi modulari del graft. Questi EL vengono trattati posizionando cuffie o estensioni supplementari con tecniche radiologiche simili a quelle descritte per posizionare il graft stesso o il trattamento degli EL di tipo I.

Gli endoleaks di tipo IV e V erano generalmente associati all’uso di determinate protesi: i primi con le protesi di nuova generazione si sono sensibilmente ridotti così come i secondi, che erano associati all’uso di protesi in ePTFE, con l’uso delle nuove protesi con uno strato 
aggiuntivo di ePTFE a bassa permeabilità, sono diventati molto più rari.

EL Tipo Ib

EL Tipo II

EL Tipo III