Malattie

La Patologia Biliare (Tumorale e Non)

La Patologia Biliare (Tumorale e Non)

Le procedure interventistiche in questo ambito possono essere usate per il trattamento della colestasi (cioè la stasi della bile a livello del fegato a causa di uno “stop” o di un restringimento dei dotti che impedisce il suo regolare deflusso nel piccolo intestino) o per il trattamento di un leak biliare a seguito di un intervento chirurgico.

Le cause di colestasi sono molteplici: esse possono essere benigne o maligne, intrinseche o estrinseche (cioè un’ostruzione o restringimento proprio del dotto o dei dotti biliari o una compressione ab-estrinseco che ne determina la riduzione del calibro o la completa occlusione). Tra le cause benigne la più frequente è la calcolosi biliare; altre possono essere i restringimenti fibrotici conseguenti a processi infiammatori, più raramente patologie congenite o colangiti primitive. Tra le cause maligne abbiamo i tumori propri dei dotti biliari o le compressioni ab-estrinseco da parte dei tumori della testa del pancreas o da parte di linfonodi ingranditi solitamente nella zona dell’ilo epatico.

In molti casi sono procedure che vengono discusse da gruppi multidisciplinari e che trovano indicazione quando altri trattamenti sono falliti (per esempio il trattamento endoscopico) o fanno “da ponte” per altri trattamenti (per esempio chirurgici) o sono indicate a scopo palliativo per il trattamento dell’ittero, quando altre terapie (chirurgiche, farmacologiche, etc) non possono essere impiegate o non sono state efficaci.

Si tratta di procedure diagnostiche e/o terapeutiche atte a visualizzare le vie biliari, identificare e trattare l’eventuale patologia. L’indagine può comportare l’utilizzo sia di una guida ecografica che fluoroscopica (che utilizza radiazioni ionizzanti).

Il rilievo di un profilo bio-umorale enzimatico di tipo colestatico, associato o meno a dei sintomi (colorazione giallastra di sclere e cute, prurito, etc), dolore e febbre, inducono ad indagare su quale possa essere la causa.

L’ecografia di solito è la metodica di prima istanza per lo studio del fegato e delle vie biliari intra- ed extra-epatiche. Essa è già sufficiente ad indicare se vi è una dilatazione delle vie biliari e quindi una stasi di bile a livello epatico oppure no ed inoltre ci da informazioni sulla sede, indicandoci se questa dilatazione è focale, lobare o bilobare e se coinvolge anche la via biliare principale.

La TC e la RM sono indagini di II livello e aiutano a fare una diagnosi, quindi a stabilire la causa. Può essere sufficiente una delle 2 o essere necessarie entrambe. La RM in particolare grazie a delle specifiche sequenze, chiamate colangiografiche, riesce a ricostruire per intero l’albero biliare.

La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è un esame che consiste nella introduzione attraverso la bocca di un tubo che giunge sino al duodeno ed individua la papilla di Vater, che è uno sfintere dove sboccano la via biliare principale ed il dotto pancreatico principale. Attraverso tale sfintere si inserisce una canula che serve per iniettare il mezzo di contrasto opacizzare la via biliare e individuare mediante l’apparecchio radiologico dove è stato posizionato il paziente, la sede della ostruzione. Successivamente si può passare alla fase curativa, per esempio estrazione di calcoli oppure posizionamento di protesi in plastica o di stent metallico per permettere alla bile comunque di giungere a livello dell’intestino.

In caso di fallimento/controindicazione a ERCP, viene eseguita la colangiografia percutanea (PTC) che serve ad individuare il livello di ostruzione in caso di dilatazione delle vie biliari, identificare l’eventuale presenza di calcoli biliari, determinare l’eziologia di processi colangitici, valutare l’eventuale presenza di patologia infiammatoria delle vie biliari, dimostrare la sede di leak delle vie biliari, evidenziare la presenza ed l’estensione di cisti coledociche.

Viene eseguita in ambiente sterile, di solito in sala angiografica. Il paziente è posto sul lettino di un apparecchio detto angiografo, che grazie all’utilizzo dei raggi X permette di individuare le strutture nelle quali viene iniettato il mezzo di contrasto radiopaco.

Il radiologo interventista sotto guida scopica e/o ecografica punge le vie biliari intraepatiche e vi inietta del mezzo di contrasto eseguendo la cosiddetta colangiografia percutanea, che viene visualizzata in diretta su uno schermo posto di fronte l’operatore.

Il drenaggio biliare transepatico serve a ridurre e curare la stasi di bile a livello epatico, decomprimendo le vie biliari ostruite; serve inoltre a dilatare stenosi biliari, rimuovere calcoli biliari in caso di fallimento/controindicazione a ERCP, deviare la bile dalla sede del leak, trattare le sepsi biliari acute e successivamente per posizionare stents delle vie biliari.

Con l’aiuto di guide e cateteri si oltrepassa la occlusione o il restringimento, si giunge nell’intestino e a questo punto si posiziona il drenaggio biliare.

La via attraverso cui è stato posizionato questo drenaggio può essere utilizzata per eseguire delle biopsie endobiliari (nel caso di patologie a partenza proprio dalla via biliare).

In pazienti selezionati, il catetere di drenaggio può essere sostituito da un’endoprotesi o stent, ovvero un dispositivo interno che, ripristina il normale scarico della bile in intestino. Questo tipo di protesi possono essere removibili o non removibili. Si tratta di dispositivi che hanno funzioni e indicazioni differenti.

Gli stents biliari riassorbibili vengono usati quando vi è una stenosi ad esempio fibrotica post-infiammazione e servono a mantenere la pervietà. Vengono riassorbiti nel giro di qualche mese, evitando così che il Paziente debba essere rioperato per rimuoverlo.

Oggi si dispone di una sonda endoscopica (detta coledocoscopio) che può essere introdotta per via percutanea sempre attraverso l’accesso che si è stabilito per posizionare il drenaggio e serve per vedere in diretta su apposito monitor il “contenuto “ della via biliare. Può essere usata da guida per biopsie o per litotrissia percutanea di calcoli di grosse dimensioni non rimossi con altri mezzi. La litotrissia percutanea è un laser che permette di frantumare il calcolo o i calcoli che successivamente verranno spinti con un pallone o con lavaggi ad alta pressione nell’intestino.

Le immagini mostrano i calcoli nella via biliare principale e la visione endoluminale con il coledocoscopio del calcolo durante l’uso del laser (per litotrissia, luce verde)

Altri mezzi per la rimozione dei calcoli sono l’utilizzo di cestelli dedicati o anche semplicemente di palloni che aiutano a spingere il calcolo nell’intestino, previa dilatazione della papilla (bilioplastica).

La radiofrequenza endobiliare è una metodica di trattamento loco regionale dei tumori della via biliare o che infiltrano la via biliare e che consiste nell introdurre dall’accesso percutaneo utilizzato per il drenaggio, di una sonda a radiofrequenza che brucia il tumore all’interno del dotto.

Tutte queste procedure non sono scevre da complicanze, le maggiori sono le infezioni e l’emorragia.

Leak Biliari: è la fuoriuscita di bile dai dotti in seguito per esempio ad un intervento chirurgico che ha causato la lesione della via biliare. Hanno una bassa incidenza e si distinguono in maggiori e minori.

Lesioni Biliari Maggiori: Lacerazione della VBP (> 25% del diametro); lesione del dotto epatico destro (maggiore frequenza); lesione del dotto epatico comune; lesione del coledoco.

Lesioni Biliari Minori: spandimenti biliari che originano dal dotto cistico; deiscenza per errato posizionamento di clip; lesione da elettrocoagulatore; ipertensione biliare (litiasi col); dai dotti accessori di Luschka; sezione tangenziale dell’epato-coledoco (<25% del diametro della via biliare).

Terapia

Terapia conservativa: Colangiografia Endoscopica Retrograda con Papillosfinterotomia; Eventuale bonifica della VBP; posizionamento di stent biliare e sondino naso-biliare.

Quando questo non è sufficiente o quando la lesione è maggiore vi è indicazione al posizionamento di un drenaggio biliare che derivi la bile, lasciando “asciutta” la sede del leak, aiutando così quella zona a cicatrizzare.

In alcuni casi vi è indicazione al posizionamento di stent ricoperti nella maggior parte dei casi removibili, che ricoprono completamente la zona sede della lesione, isolandola e promuovendone la cicatrizzazione.

Colecistostomia Percutanea: Il tasso di mortalità del trattamento chirurgico della colecistite acuta può arrivare al 14%– 30% nei pazienti anziani o nei pazienti critici con associate comorbidità. Per questi pazienti, negli ultimi 20 anni, la colecistostomia percutanea (CP) imaging-guidata è diventata un trattamento terapeutico di grande utilità.

Questa procedura permette ad alcuni pazienti “critici” di essere operati in elezione, con un minore tasso di mortalità ed invece per quelli che non potranno essere operati il drenaggio a lungo termine rappresenta il trattamento di scelta.

Esame ecografico che mostra la colecisti con pareti ispessite ripiena di calcoli e detriti biliari. Sotto guida ecografica si punge il lume della colecisti e si posiziona drenaggio nel suo lume con lo scopo di detenderla.

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