Malattie

Tumori Epatici

Tumori Epatici

I tumori epatici si distinguono in primitivi e secondari.
I primi sono quelli che prendono origine direttamente dalle cellule del fegato. I secondi derivano da tumori che nascono altrove (per esempio nel colon, nella mammella o nel polmone, ect) per poi diffondersi al fegato come sede delle metastasi.

Diagnosi

Esame obiettivo.
Esami di laboratorio.
Esami strumentali (ecografia, TC, RM).

Una volta accertata la presenza di un tumore epatico, è fondamentale la sua stadiazione per stabilire la sua malignità ed intraprendere una terapia.
La decisione terapeutica è importante che sia presa con un approccio multidisciplinare in centri di provata esperienza e ampia casistica.
La probabilità di cura è correlata allo stadio di malattia e allo stato di salute generale del paziente: più un tumore è diagnosticato in fase precoce, maggiore è la possibilità che il paziente possa sopportare l’intervento chirurgico e guarire. Gli approcci non chirurgici possono comunque avere un ruolo nell’evitare che la malattia si diffonda e nel mantenere una qualità di vita accettabile.
Gli interventi terapeutici dipendono dal numero di masse tumorali presenti, dalla loro posizione, volume e dal fatto che abbiano o meno iniziato a diffondersi anche al di fuori dell’organo; inoltre lo stato di salute del paziente gioca un ruolo molto importante nelle decisioni.

Se la massa è unica o se comunque si tratta di poche lesioni, si può intervenire chirurgicamente, sia per via laparoscopica che laparotomica.

Il trapianto di fegato viene preso in considerazione solo in casi non estesi, secondo precisi criteri di selezione e comporta l’inserimento in lista di attesa per la disponibilità di un organo donato. Può essere eseguito solo in centri autorizzati.

Talvolta il tumore, anche se non è diffuso a tutto il fegato, non è operabile a causa della cirrosi o di altre condizioni che compromettono la funzionalità dell’organo o la salute in generale. In questi casi, per migliorare la qualità della vita e allungarne la durata, si può comunque procedere con una delle terapie interventistiche (termoablazione, chemioembolizzazione o embolizzazione, radioembolizzazione).

Quando la neoplasia è diagnosticata in fase avanzata con cirrosi che compromette completamente la funzione del fegato, si possono attuare terapie che controllino i sintomi allo scopo di migliorare la qualità di vita. Se la compromissione non è completa si può utilizzare il sorafenib. Non inferiore al sorafenib in questi casi è il lenvatinib.

La Radiologia Interventistica ha un ruolo importante a partire dalla diagnosi con le biopsie percutanee imaging guidate delle lesioni epatiche che permette di definire la istologia della o delle lesioni epatiche.

La termoablazione mediante radiofrequenza, microonde, laser permette di bruciare la lesione mediante lo sviluppo di calore all’interno della lesione e la formazione di necrosi coagulativa.

Possono essere trattate sino a circa 3 lesioni nella stessa seduta. Le procedure vengono eseguite in sedazione e con l’anestesia locale nella sede di inserzione dell’ago/antenna.

Posizionamento dell’ago-antenna sotto guida ecografica (frecce gialle); a destra, immagine ecografica eseguita durante la termoblazione

Per lesione con dimensioni sino a 3 cm, è possibile essere completamente radicali (questo è valido anche per lesioni localizzate in sedi difficili (vicino ai grossi vasi, colecisti, cupola epatica, etc), grazie alle nuove tecnologie oggi disponibili.

Esiti di termoablazione percutanea di lesione paracavale

La Chemioembolizzazione o TACE (trans-arterial chemoembolization) è una procedura che viene eseguita per via trans-arteriosa. Sotto guida radiologica (accesso dalla arteria femorale, o dalla omerale o dalla radiale) viene inserito un catetere e si navigano i vasi sino ad arrivare alla arteria epatica e si cateterizza selettivamente il vaso che irrora il tumore. A quel punto si inietta il farmaco di solito legato con delle sostanze che lo veicolano e talvolta ne aumentano la concentrazione nel contesto delle cellule tumorali garantendone un rilascio continuo nel tempo sino a circa 1 mese. Questi farmaci chemio-terapici causano la necrosi delle cellule maligne e le sostanze che lo veicolano servono anche per chiudere il vaso o i piccoli vasi che alimentano il tumore.

TACE di HCC

In lesioni voluminose è possibile usare le due metodiche sopra-descritte in maniera combinate (termoablazione + TACE), per garantire una maggiore efficacia del trattamento.

Trattamento combinato Termoablazione+ TACE

Utilizza microsfere radioattive iniettate attraverso un catetere direttamente nell’arteria epatica e da lì nel tumore. La radioattività viene rilasciata localmente, evitando di danneggiare i tessuti sani. Può essere eseguita anche nei casi di trombosi portale, che generalmente rappresenta una controindicazione alla TACE. Necessita la presenza del Medico Nucleare per la iniezione intra-arteriosa del radiofarmaco.

Talvolta la Radiologia Interventistica può essere di aiuto per il down-staging, cioè rendere operabili alcuni tumori epatici che al momento della diagnosi non lo sono.
Quale sia la tecnica più appropriata viene deciso in sede di riunione multidisciplinare.

Tutte le tecniche descritte possono essere usate per un down-staging.

In questa sezione, vale la pena di menzionare l’embolizzazione portale.
Grazie alla embolizzazione portale si incrementa artificialmente il volume di quella parte di fegato che non deve essere asportata (ipertrofia del lobo sano). Riduce le complicanze legate all’insufficienza epatica post-operatoria causata dalla ridotta quantità di fegato residuo dopo l’intervento. La riduzione del flusso sanguigno proveniente dalla vena porta ad una metà del fegato provoca l’aumento della quantità di fattori che stimolano la crescita nell’altra metà del fegato, determinandone quindi l’aumento di volume (l’ipertrofia). Viene eseguita pungendo la vena porta, anzi un suo ramo periferico, per via percutanea sotto guida radiologica. Il Radiologo Interventista inietta selettivamente nei rami intraepatici da embolizzare, un mezzo embolizzante, per esempio la colla.
Il tempo necessario per indurre l’ipertrofia è di circa 3-4 settimane. In questo periodo il paziente starà a casa e condurrà una vita normale. Una volta trascorso questo periodo si esegue una nuova TC o RM epatica con mezzo di contrasto per verificare l’avvenuta crescita del fegato che dovrà rimanere dopo l’intervento.

Embolizzazione portale (immagini intra-procedurali) e TC di controllo dopo 4 settimane