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Tumori del fegato

II cancro deI fegato è un tumore maIigno che origina neI tessuto epatico. Esistono diverse forme di cancro deI fegato, Ie quaIi si differenziano in base aI tipo di ceIIuIe tumoraIi da cui sono costituite.
Che cos’è il

Tumore del fegato

II cancro deI fegato è un tumore maIigno che origina neI tessuto epatico. Esistono diverse forme di cancro deI fegato, Ie quaIi si differenziano in base aI tipo di ceIIuIe tumoraIi da cui sono costituite.
II carcinoma epatoceIIuIare è iI tipo più frequente di cancro deI fegato e rappresenta iI 90% di tutti i tumori epatici. II carcinoma epatoceIIuIare origina negIi epatociti, Ie principaIi ceIIuIe deI fegato.


Nota importante relativa ad altri tipi di cancro del fegato
Il carcinoma fibrolamellare è un raro tipo di cancro del fegato che si sviluppa soprattutto nei soggetti giovani. In genere questa variante è ben delimitata rispetto al carcinoma epatocellulare, che ha una crescita più invasiva, ed è caratterizzata da una lesione centrale fibrotica che può essere visualizzata dalle indagini mediche di diagnostica per immagini. Nella maggior parte dei casi, il carcinoma fibrolamellare viene diagnosticato e trattato allo stesso modo del carcinoma epatocellulare.



Carcinoma epatocellulare

Le informazioni fornite in questa Guida per il paziente si riferiscono esclusivamente al carcinoma epatocellulare e non ad altre varianti di cancro del fegato. Oltre al carcinoma epatocellulare, i principali tipi di tumori epatici sono:

Tumori che si sviluppano nel fegato

ma hanno come sede iniziale un altro organo, per esempio il colon, lo stomaco o l’ovaio. Questi tumori sono chiamati metastasi epatiche o neoplasie epatiche secondarie. Informazioni sul trattamento delle metastasi epatiche sono fornite insieme alle informazioni dedicate alle relative neoplasie primarie


Tumori che originano nei vasi sanguigni del fegato

chiamati angiosarcomi (tipo di cancro che origina nelle cellule che rivestono i vasi sanguigni o i vasi linfatici) ed emangiosarcomi (Il cancro che origina nei vasi sanguigni è chiamato emangiosarcoma)


Tumori che originano nell’albero biliare

chiamati neoplasie dei dotti biliari o colangiocarcinomi. Tuttavia, quando interessano i dotti biliari interni al fegato (intraepatici), questi tumori a volte vengono chiamati tumori epatici.


Tumori chiamati epatoblastomi

(tipo molto raro di tumore epatico che origina dalle cellule immature del fegato e colpisce neonati e bambini) che si sviluppano nei neonati e nei bambini.





Cause

Nella maggior parte dei pazienti, l’insorgenza del cancro del fegato è preceduta dallo sviluppo di cirrosi epatica. La cirrosi epatica rappresenta il possibile esito di una malattia epatica o epatopatia cronica, anche se solo una percentuale limitata di pazienti con epatopatie croniche svilupperà alla fine cirrosi. Nella cirrosi, il tessuto epatico va incontro a graduali modificazioni a spese degli epatociti normali, sino ad essere progressivamente sostituito da tessuto fibroso e cicatriziale.

Le cellule epatiche non sono più in grado di rigenerarsi o di funzionare normalmente. Gli esatti meccanismi e fattori che portano allo sviluppo del cancro del fegato non sono stati ancora interamente definiti. Tuttavia, la cirrosi e le sue cause rappresentano i principali fattori di rischio per insorgenza del tipo di cancro del fegato più diffuso, il carcinoma epatocellulare.

I principali fattori di rischio* per il cancro del fegato sono gli stessi che possono portare allo sviluppo di cirrosi, ma ne esistono anche altri non correlati alla cirrosi.

Le cause di cirrosi epatica sono:



L’abuso a lungo termine di alcol

può portare allo sviluppo di cirrosi epatica e all’insorgenza di un cancro del fegato. Nei Paesi in cui l’incidenza dell’infezione da HBV è bassa, il consumo di alcol rappresenta la principale causa di neoplasie epatiche. Il consumo di alcol aumenta ulteriormente il rischio nei soggetti con epatite


La steatosi epatica non alcolica e la steatoepatite non alcolica

sono due malattie del fegato che possono portare anch’esse allo sviluppo di cirrosi e di cancro. Entrambe queste condizioni non sono dovute a un’infezione o a un elevato consumo di alcol, ma sembrano essere correlate alla presenza di obesità grave e di diabete mellito. Pertanto, anche l’obesità e il diabete sono considerati fattori di rischio per insorgenza del cancro del fegato. Inoltre, il rischio aumenta sensibilmente nei soggetti diabetici che consumano grandi quantità di alcol.


II sesso

il cancro del fegato ha una frequenza da 4 ad 8 volte più elevata negli uomini rispetto alle donne, anche se, probabilmente, il maggior numero di casi osservato nella popolazione maschile è dovuto a differenze comportamentali tra i sessi che influenzano i fattori di rischio.


Alcune malattie epatiche ereditarie

come l’emocromatosi o la carenza di alfa−1−antitripsina, possono causare anch’esse cirrosi.
L’emocromatosi è una malattia ereditaria in cui l’assorbimento del ferro alimentare risulta aumentato. Il ferro assorbito è in eccesso rispetto alle necessità fisiologiche e si accumula in vari organi, soprattutto nel fegato.


L’infezione cronica da virus dell’epatite B o da virus dell’epatite C

Avere un’infezione cronica da virus dell’epatite B aumenta di 100 volte il rischio di sviluppare un cancro del fegato, mentre avere un’infezione cronica da virus dell’epatite C aumenta il rischio di 17 volte.


Alcune malattie epatiche ereditarie

come l’emocromatosi o la carenza di alfa−1−antitripsina, possono causare anch’esse cirrosi.
L’emocromatosi è una malattia ereditaria in cui l’assorbimento del ferro alimentare risulta aumentato. Il ferro assorbito è in eccesso rispetto alle necessità fisiologiche e si accumula in vari organi, soprattutto nel fegato.



• L’esposizione ad agenti tossici

🚫 Gli steroidi anabolizzanti sono ormoni assunti da alcuni atleti allo scopo di aumentare la forza e la massa muscolare. L’uso a lungo termine di steroidi anabolizzanti aumenta il rischio di sviluppare un adenoma epatocellulare, un tumore benigno del fegato che può diventare maligno ed evolvere in carcinoma epatocellulare.
🚫 Il consumo di aIimenti contaminati con afIatossine: le aflatossine sono sostanze tossiche prodotte da ceppi fungini che possono crescere sugli alimenti (noccioline, grano, semi di soia, arachidi, mais e riso) conservati in luoghi caldi e umidi. Quando ingerite regolarmente, queste sostanze possono causare mutazioni*nel DNA delle cellule epatiche e indurne la trasformazione in senso maligno.
Limitare iI consumo di aIimenti contaminati con afIatossine può ridurre iI rischio di sviIuppare un cancro deI fegato, soprattutto neIIe persone con infezione da HBV.


Sintomi

Possibili sintomi del cancro del fegato
Nei pazienti non sottoposti ad uno specifico regime di sorveglianza come descritto in precedenza, i principali sintomi potenzialmente riconducibili al cancro del fegato sono:

Perdita di peso inspiegata

Affaticamento

Diminuzione dell’appetito o sensazione di pienezza dopo un pasto frugale

Nausea o vomito

Febbre

Ingrossamento del fegato, percepito come una massa palpabile al di sotto delle costole sul lato destro del corpo

Ingrossamento della milza, percepita come una massa palpabile al di sotto delle costole sul lato sinistro del corpo

Dolore localizzato alla regione addominale o vicino alla scapola destra

Gonfiore addominale o accumulo di liquido nell’addome

Prurito

Ingiallimento della cute e della parte bianca degli occhi (ittero)

Dilatazione delle vene addominali superficiali che diventano visibili attraverso la superficie cutanea




Diagnosi

Sorveglianza oncologica nei pazienti a rischio di sviluppare un cancro del fegato


Esame clinico

Il medico chiederà al paziente quali disturbi e sintomi ha avvertito ed in seguito ispezionerà l’addome ed il resto del corpo per verificare se vi sia un ingrossamento del fegato o della milza, se siano presenti del liquido nell’addome o un ingiallimento della cute e della parte bianca degli occhi (indicativo di ittero) oppure se vi siano altri segni indicativi di un malfunzionamento del fegato.


Esame radiologico

Innanzitutto sarà eseguita un’ecografia del fegato al fine di valutare la consistenza dell’organo e di rilevare la presenza di possibili noduli. Nel 75% dei casi di cancro del fegato, al momento della diagnosi la malattia è multifocale, ossia sono presenti più noduli (o tumori) in parti differenti del fegato.


L’esame del sangue

L’esame del sangue è in grado di rilevare eventuali aumenti nei livelli di un marcatore tumorale chiamato alfa−fetoproteina (AFP), anche se questo referto si osserva solo nel 50− 75% dei pazienti con tumori epatici. Pertanto, l’assenza di aumenti nei livelli di AFP non esclude necessariamente la presenza di un tumore, così come il riscontro di un incremento della concentrazione di AFP non è necessariamente indicativo della presenza di un tumore.


Esame istologico

L’esame istologico viene eseguito su un campione di tessuto epatico prelevato mediante biopsia. La decisione di effettuare una biopsia deve essere discussa con diversi specialisti, ivi compreso un chirurgo specializzato in interventi sul fegato. L’esame istologico è l’unica procedura che permette di valutare se una lesione documentata da un’indagine radiologica sia benigna* o maligna


Trattamenti

Se la massa è unica o se comunque si tratta di poche lesioni, si può intervenire chirurgicamente, sia per via laparoscopica che laparotomica.

Il trapianto di fegato viene preso in considerazione solo in casi non estesi, secondo precisi criteri di selezione e comporta l’inserimento in lista di attesa per la disponibilità di un organo donato. Può essere eseguito solo in centri autorizzati.

Talvolta il tumore, anche se non è diffuso a tutto il fegato, non è operabile a causa della cirrosi o di altre condizioni che compromettono la funzionalità dell’organo o la salute in generale. In questi casi, per migliorare la qualità della vita e allungarne la durata, si può comunque procedere con una delle terapie interventistiche (termoablazione, chemioembolizzazione o embolizzazione, radioembolizzazione).

Quando la neoplasia è diagnosticata in fase avanzata con cirrosi che compromette completamente la funzione del fegato, si possono attuare terapie che controllino i sintomi allo scopo di migliorare la qualità di vita. Se la compromissione non è completa si può utilizzare il sorafenib. Non inferiore al sorafenib in questi casi è il lenvatinib.


Radiologia Interventistica

La Radiologia Interventistica ha un ruolo importante a partire dalla diagnosi con le biopsie percutanee imaging guidate delle lesioni epatiche che permette di definire la istologia della o delle lesioni epatiche.

La termoablazione mediante radiofrequenza, microonde, laser permette di bruciare la lesione mediante lo sviluppo di calore all’interno della lesione e la formazione di necrosi coagulativa.

Circuiti a RF & MW

RF

➡️ Circuito chiuso con flusso di corrente
➡️ Nell’elettrodo vi è un passaggio di corrente

MW

➡️ Non vi è flusso di corrente nel paziente
➡️ L’antenna crea un campo elettromagnetico


Possono essere trattate sino a circa 3 lesioni nella stessa seduta. Le procedure vengono eseguite in sedazione e con l’anestesia locale nella sede di inserzione dell’ago/antenna.

Per lesione con dimensioni sino a 3 cm, è possibile essere completamente radicali (questo è valido anche per lesioni localizzate in sedi difficili (vicino ai grossi vasi, colecisti, cupola epatica, etc), grazie alle nuove tecnologie oggi disponibili.


Posizionamento dell’ago-antenna sotto guida ecografica (frecce gialle);
a destra, immagine ecografica eseguita durante la termoblazione

Esiti di termoablazione percutanea di lesione paracavale

Esiti di termoablazione percutanea di lesione paracavale


La Chemioembolizzazione o TACE (trans-arterial chemoembolization) è una procedura che viene eseguita per via trans-arteriosa. Sotto guida radiologica (accesso dalla arteria femorale, o dalla omerale o dalla radiale) viene inserito un catetere e si navigano i vasi sino ad arrivare alla arteria epatica e si cateterizza selettivamente il vaso che irrora il tumore. A quel punto si inietta il farmaco di solito legato con delle sostanze che lo veicolano e talvolta ne aumentano la concentrazione nel contesto delle cellule tumorali garantendone un rilascio continuo nel tempo sino a circa 1 mese. Questi farmaci chemio-terapici causano la necrosi delle cellule maligne e le sostanze che lo veicolano servono anche per chiudere il vaso o i piccoli vasi che alimentano il tumore.

In lesioni voluminose è possibile usare le due metodiche sopra-descritte in maniera combinate (termoablazione + TACE), per garantire una maggiore efficacia del trattamento.

TACE di HCC


Esiti di termoablazione percutanea di lesione paracavale

Trattamento combinato Termoablazione+ TACE


Radioembolizzazione

Utilizza microsfere radioattive iniettate attraverso un catetere direttamente nell’arteria epatica e da lì nel tumore. La radioattività viene rilasciata localmente, evitando di danneggiare i tessuti sani. Può essere eseguita anche nei casi di trombosi portale, che generalmente rappresenta una controindicazione alla TACE. Necessita la presenza del Medico Nucleare per la iniezione intra-arteriosa del radiofarmaco.


Radiologia Interventistica e

Down-Staging

Talvolta la Radiologia Interventistica può essere di aiuto per il down-staging, cioè rendere operabili alcuni tumori epatici che al momento della diagnosi non lo sono.
Quale sia la tecnica più appropriata viene deciso in sede di riunione multidisciplinare.

Tutte le tecniche descritte possono essere usate per un down-staging.

In questa sezione, vale la pena di menzionare l’embolizzazione portale.
Grazie alla embolizzazione portale si incrementa artificialmente il volume di quella parte di fegato che non deve essere asportata (ipertrofia del lobo sano). Riduce le complicanze legate all’insufficienza epatica post-operatoria causata dalla ridotta quantità di fegato residuo dopo l’intervento. La riduzione del flusso sanguigno proveniente dalla vena porta ad una metà del fegato provoca l’aumento della quantità di fattori che stimolano la crescita nell’altra metà del fegato, determinandone quindi l’aumento di volume (l’ipertrofia). Viene eseguita pungendo la vena porta, anzi un suo ramo periferico, per via percutanea sotto guida radiologica. Il Radiologo Interventista inietta selettivamente nei rami intraepatici da embolizzare, un mezzo embolizzante, per esempio la colla.
Il tempo necessario per indurre l’ipertrofia è di circa 3-4 settimane. In questo periodo il paziente starà a casa e condurrà una vita normale. Una volta trascorso questo periodo si esegue una nuova TC o RM epatica con mezzo di contrasto per verificare l’avvenuta crescita del fegato che dovrà rimanere dopo l’intervento.


Embolizzazione portale (immagini intra-procedurali) e TC di controllo dopo 4 settimane




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