Embolia Polmonare

Causa

• Trombectomia Percutanea, Che cos'è il Filtro Cavale?

  • Sintomi
  • Diagnosi
  • Trattamento
  • Trombectomia Percutanea
  • Filtro Cavale

  In caso di embolia polmonare massiva, il cuore fa molta fatica a pompare contro un trombo e
  rischia di andare incontro a uno scompenso acuto. I sintomi sono: dolore toracico,
  difficoltà a respirare, tosse (talvolta associata ad emissione di sangue) e perdita di
  conoscenza. Se il trattamento non è immediato, tale situazione può portare a shock e
  morte.

  In caso di embolia polmonare submassiva, la sintomatologia è la stessa ma molto più
  attenuata; si può sviluppare nel giro di alcuni giorni, e di solito si manifesta pian
  piano senza impedire al paziente di svolgere le proprie attività quotidiane.

  In caso di embolia polmonare asintomatica, il paziente non avverte alcun tipo di disturbo e
  non ha sintomi particolari. La diagnosi può essere assolutamente casuale, nel corso per
  esempio dello svolgimento di altre indagini.

  Nel tempo si instaura l’ipertensione polmonare, che causa un aumento cronico ed
  irreversibile della pressione del circolo polmonare.

  Tra gli accertamenti si annoverano:

  • Esame clinico
  • TC del torace con mezzo di contrasto
  • Esami del sangue
  • Ecocardiogramma
    L’ecocardiogramma permette di evidenziare una eventuale dilatazione delle sezioni
    destre del cuore e la loro conseguente sofferenza.
  • Scintigrafia polmonare
    La scintigrafia polmonare permette di fare diagnosi ma i tempi di esecuzione sono
    molto più lunghi rispetto alla TC, per cui nonostante possa essere preferita per
    l’assenza di radiazioni ionizzanti, in regime di urgenza viene eseguita una TC con
    mezzo di contrasto, che permette una diagnosi di certezza.

  Se non nota, viene eseguito un eco-color-doppler venoso degli arti inferiori per verificare
  o meno la presenza di trombosi venosa profonda. È un esame altamente sensibile, non
  invasivo, ripetibile, che permette con un’accuratezza circa del 90% di porre diagnosi di
  trombosi venosa a carico degli arti inferiori.

  Si avvale di un ecografo con sonda dedicata; in tali casi, per l’operatore è sufficiente
  esercitare sui distretti venosi femorali, popliteo e più distali una compressione: per
  definizione una vena che si comprime completamente non contiene trombi.

  Qualora l’esame fosse negativo in presenza di alta probabilità clinica (secondo score di
  Wells), si esegue D-Dimero e si ripete l’esame a 5/7 giorni; se la probabilità clinica è
  alta e il D-dimero positivo si è autorizzati ad iniziare una terapia anticoagulante.

  Questo esame, in questi casi chiamato Compression Ultrasonography (CUS), deve
  essere considerato l’esame di prima scelta per i soggetti classificati a rischio
  Moderato/Elevato per trombo-embolia polmonare.

  

  È disponibile una classificazione a punteggio per stratificare i pazienti con embolia
  polmonare per il trattamento domiciliare o quello ospedaliero. È basata su 6 variabili.
  Tale score è utilizzabile anche per pazienti in condizioni generali decadute con trombosi
  venosa profonda o con insufficienza renale cronica.

  Il rischio è da considerarsi basso per un punteggio di zero, ed elevato per ogni altro
  punteggio. Nel primo caso è possibile trattare l’EP a domicilio.

  PESI (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index)

  Caratteristica	Punteggio
  Età > 80 anni	1
  Storia del cancro	1
  Storia di scompenso cardiaco congestizio o malattia polmonare cronica	1
  FC ≥ 110 per minuto	1
  PAS < 100 mmHg	1
  Saturazione arteriosa di O₂ < 90%	1

  Va sempre valutato il rischio emorragico.

  Per valutare il rischio emorragico si possono usare i seguenti fattori di rischio,
  modificati dallo score “IMPROVE”:

  • Ulcera gastro-duodenale attiva
  • Sanguinamento nei 3 mesi precedenti
  • Conta piastrinica < 50 × 10⁹/L
  • Insufficienza epatica con INR > 1.5
  • Ricovero in terapia intensiva
  • Presenza di catetere venoso centrale
  • Malattia neoplastica attiva
  • Insufficienza renale (GFR < 30 mL/min)

  L’analisi retrospettiva dei dati del registro di “International Medical Prevention Registry
  on Venous Thromboembolism (IMPROVE)” ha evidenziato che la presenza di più fattori di rischio
  determina un aumentato rischio emorragico.

  Nei pazienti emodinamicamente stabili, se il rischio emorragico è alto, si consiglia
  terapia con eparina per via endovenosa.

  Se vi è una controindicazione alla terapia anticoagulante, non è possibile fare alcuna
  terapia antitrombotica, e va valutata la possibilità di posizionare un filtro cavale*.

  Nel paziente stabile, con rischio emorragico non alto, vi è indicazione alla terapia
  anticoagulante.

  Nel paziente instabile, se non ci sono controindicazioni alla trombolisi, questa può essere
  eseguita per via sistemica con r-TPA, Urokinasi o Tenecteplase.

  Nel caso in cui sussistano controindicazioni alla trombolisi, vi è indicazione al
  trattamento di trombectomia percutanea.

  È una procedura eseguita sotto guida radiologica.

  Con approccio dalla vena giugulare interna (collo) o dalla vena femorale comune (inguine),
  il Radiologo Interventista porta un catetere dedicato nella sede del trombo in arteria
  polmonare. La corretta posizione viene controllata con le radiazioni e mezzo di contrasto.

  Per i Radiologi Interventisti, le possibilità sono molteplici:

  ➜ Trombolisi catetere-diretta: iniezione loco-regionale di farmaco fibrinolitico
  (che non poteva essere somministrato per via sistemica)

  ➜ Trombectomia meccanica:

  • Frammentazione del trombo
  • Aspirazione del trombo
  • Trombectomia reolitica
  • Trattamenti di trombectomia combinati

  Efficacia e sicurezza dei trattamenti endovascolari per embolia polmonare

  Hanno lo scopo di migliorare nel più breve tempo possibile le funzioni del cuore destro e ridurre
  l’ipertensione polmonare acuta che si è instaurata.

  Si tratta di procedure salva vita.

  Devono essere eseguite in centri ad alto volume e da personale altamente specializzato.

  

  È un “ombrellino” che viene posizionato in vena cava inferiore e serve a proteggere dalla
  eventuale migrazione di trombi provenienti dal sistema venoso profondo degli arti
  inferiori (in caso di trombosi venosa profonda degli arti inferiori) o dalle vene
  iliache e/o dalla vena cava inferiore sotto-renale.

  Questo può essere posizionato dal Radiologo Interventista sotto guida radiologica, in
  maniera abbastanza semplice, sia con approccio dalla vena femorale comune (inguine),
  che dalla vena giugulare interna (collo), che dalla vena brachiale (braccio) e dalla
  vena poplitea.

  Questo ombrellino è removibile, quindi nel momento in cui il rischio di migrazione dei
  trombi è stato risolto (per esempio quando il Paziente guarisce dalla trombosi venosa
  profonda), può essere rimosso dal Radiologo Interventista, sotto guida radiologica, con
  accesso dalla vena giugulare interna (collo) e un kit dedicato, fornito dalle case
  produttrici del filtro.