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Empiema pleurico

L’empiema pleurico è una raccolta di pus nel cavo pleurico, inteso come lo spazio fra i foglietti pleurici che rivestono la parete toracica e il polmone.
Che cos’è

L’empiema pleurico?

La prima dettagliata descrizione di empiema pleurico e le prime indicazioni al suo trattamento furono date da Ippocrate nel III sec. a. C.. Sino all’inizio del XX secolo ben poco fu aggiunto a quanto stabilito da Ippocrate oltre 2000 anni prima.

Nei primi del ‘900 chirurghi e clinici hanno affrontato il problema migliorando in maniera significativa le conoscenze sulla fisiopatologia degli empiemi e sulle diverse possibilità di trattamento. Durante il primo conflitto mondiale in U.S.A. fu creata una commissione per il trattamento di questa affezione. Evarts A. Graham, membro di questa commissione è a tutt’oggi considerato uno dei padri della moderna terapia degli empiemi pleurici, enunciò i principi considerati indispensabili per poter ottenere la guarigione di questa patologia.




E’ stato l’avvento degli antibiotici, però, che ha profondamente modificato l’eziologia, la frequenza di insorgenza e la prognosi di questa patologia che rappresenta peraltro ancora oggi un serio problema clinico di non sempre facile soluzione. La molteplicità dell’eziologia, lo sviluppo di microrganismi resistenti ai comuni antibiotici, la non univocità di trattamento e la mancanza di adeguati studi prospettici randomizzati che stabiliscano l’effettiva superiorità di un approccio terapeutico rispetto ad un altro, sono tra i motivi che rendono ancora aperto il dibattito attorno a questa patologia.

Cause

Solitamente l‘empiema pleurico si forma come conseguenza di patologie polmonari infiammatorie, neoplastiche o reattive e per questo si manifesta con sintomi non sempre costanti e, spesso, mascherati dalla patologia che sta alla base e di cui l’empiema è complicanza.



Sintomi

Le manifestazioni cliniche di un empiema pleurico possono essere molto variabili in relazione al meccanismo di determinazione dell’empiema stesso,alla natura dell’agente eziologico, allo stato del sistema immunitario dell’ospite, all’estensione del processo infettivo e all’eventuale presenza di una fistola pleuroparenchimale. La sintomatologia può andare da uno stato paucisintomatico fino ad un quadro severo con i segni di una tossicità sistemica.


Il dolore

è sempre presente: la sua sede di elezione è la zona sottomammaria ma può avere localizzazione epicritica o essere riflesso a distanza. All’esordio è acuto e violento, in seguito assume il carattere del dolore gravativo. Spesso si associa a contrattura antalgica dei muscoli intercostali o degli spinali ipsilaterali che limita i movimenti della parete toracica. Il dolore recede dopo evacuazione del pus (elemento di diagnosi differenziale con il mesotelioma in corso del quale il dolore persiste anche dopo evacuazione della raccolta pleurica)


CALO PONDERALE


Dispnea

è presente soprattutto nei periodi acuti ed è dovuta all’iperpiressia, alle lesioni polmonari concomitanti, all’alterata regolazione nervosa del respiro secondaria alla flogosi pleurica e al versamento, quando questo è di entità cospicua.




Febbre

che tuttavia può mancare se la cavità empiematica è ben delimitata o se il paziente è anziano o immunodepresso. Quando è presente si manifesta con puntate elevate e remissioni repentine, accompagnate rispettivamente da brividi e sudorazioni profuse. Diminuisce dopo evacuazione della raccolta empiematica


MALESSERE GENERALE

ASTENIA


Tosse

è dovuta sia all’irritazione pleurica che alle concomitanti lesioni polmonari. E’ molto spesso produttiva. Se si accompagna ad emissione di materiale purulento è segno molto sospetto di presenza di fistola broncopleurica. Il respiro diviene superficiale e frequente per l’ipomobilità dell’emitorace malato.


All’ ESAME OBIETTIVO l’emitorace affetto risulta ipomobile. In alcuni rari casi, in prossimità del punto di maggior raccolta liquida, la cute può presentarsi calda, più o meno arrossata e succulenta: questo prelude all’instaurarsi di una fistola pleurocutanea (empiema necessitatis), con fase di raccolta fluttuante sottofasciale e poi sottocutanea.Nell’empiema tubercolare e micotico, raramente si possono creare tragitti fistolosi che attraverso il diaframma tendono a drenare spontaneamente a livello delle regioni lombari o inguinali. Nella sede dell’ empiema si riscontra ipofonesi plessica; il FVT è ridotto e il MV abolito. La densità dell’essudato, la rigidità pleuropolmonare e le aderenze formatesi, non consentono di delimitare tramite la percussione il profilo superiore del versamento secondo la linea di Demoiseau-Ellis. L’ empiema saccato presenta una sintomatologia più sfumata, con segni di compressione di organi vicini più marcati ma raramente evidenziabili perché tardivi: una localizzazione paramediastinica alta può provocare una compressione cavale con i caratteristici segni e sintomi, o un interessamento del nervo ricorrente, o ancora una sindrome di Pancoast; una localizzazione paramediastinica anteroinferire o sopradiaframmatica può dare compressione del nervo frenico provocando tosse e singhiozzo; un empiema paramediastinico posteroinferire può provocare segni di coinvolgimento vagale; gli empiemi interlobari provocano classicamente un dolore a fascia che segue il decorso della scissura.

Diagnosi

Per diagnosticare l’empiema pleurico, viene effettuata un’accurata visita medica da parte dello specialista che prescriverà una radiografia del torace in due proiezioni e una toracentesi, cioè il prelievo di un campione di liquido pleurico e la successiva analisi microbiologica.

Può essere opportuna, nel caso di diagnosi di empiema pleurico un’ulteriore verifica mediante una Tac del torace che fornisce ulteriori informazioni anche ai fini terapeutici.


Tomografia

l’imaging addominale mediante tomografia
computerizzata (TC)


Risonanza magnetica (RM


Ecografia


Trattamento Endovascolare degli Aneurismi

Trattamenti

In primis va tentata una terapia antibiotica. Nel caso in cui questa non funzioni o non sia sufficiente, è possibile posizionare una drenaggio sotto guida radiologica, con il fine di svuotare quanto più possibile la raccolta dal materiale infetto e facilitarne la guarigione.

Sono procedure generalmente semplici ed efficaci. Il drenaggio generalmente va tenuto sino alla completa risoluzione del problema. Il radiologo interventista oltre che nel posizionamento, gestisce il Paziente per la gestione del drenaggio sino alla sua rimozione.




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