1 INTRODUZIONE
L’utilizzo integrato delle varie metodiche radiologiche diagnostiche, delle quali la tomografia computerizzata (TC) gioca un ruolo centrale in chirurgia d’urgenza, ha permesso un’evoluzione nella comprensione e nell’iter diagnostico-terapeutico di diverse patologie. La radiologia interventistica (RI), che consiste nell’esecuzione di una ampia serie di procedure mini-invasive imaging-guidate eseguite per via percutanea o endovascolare, ha un ruolo fondamentale nell’emergenza-urgenza, in particolare in pazienti emodinamicamente stabili o stabilizzati.
2 L’URGENZA TRAUMATICA
Il trauma è la principale causa di morte nella popolazione di soggetti di età compresa tra i 25 e i 44 anni, mentre rappresenta la terza causa di morte nella popolazione generale dei paesi industrializzati.
Il costo socio-sanitario è quantificabile in Italia in 7.5 milioni di euro/anno (4% PIL). I traumi chiusi dell’addome rappresentano il 10% delle cause di morte per trauma, e di questi il 70% è causato da incidenti stradali. L’emorragia non controllata è causa del 30-40% delle morti precoci post-traumatiche, che avvengono con una media di circa 2.6 ore dall’ingresso del paziente in ospedale. Il Trauma Center è la struttura di riferimento per il trattamento del trauma, e comprende un servizio di RI operativo 24 ore su 24. La radiologia è parte integrante del trauma team, sia nella fase diagnostica che nel trattamento. La gestione clinica del trauma ha come riferimento l’Advanced Trauma Life Support (ATLS).
3 RADIOLOGIA DIAGNOSTICA NEL TRAUMA
Gli esami radiologici tradizionali hanno un ruolo importante nella valutazione primaria del paziente traumatico instabile e andrebbero ottenuti con apparecchiature dedicate nel pronto soccorso o nella sala operatoria.
L’esame ecografico FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) è finalizzato alla valutazione di sangue nel pericardio, nel Morrison, in sede perisplenica o in pelvi, ed è più sensibile di qualsiasi esame obiettivo nella diagnosi di segni di lesione intra-addominale. La FAST estesa (eFAST) comprende anche scansioni toraciche al fine di diagnosticare pneumotorace.
In caso di instabilità emodinamica e mancata identificazione della fonte emorragica con gli esami eseguiti al letto, il trauma team decide se portare il paziente in sala operatoria o approfondire l’imaging con esame TC. Quest’ultimo in alcuni centri viene comunque eseguito se fattibile in condizioni di sicurezza e senza ritardare il processo di cura, per cui è fondamentale un rapido accesso alla TC nel pronto soccorso sia in termini spaziali che organizzativi. La TC multistrato è diventata la metodica diagnostica di scelta nel paziente traumatico stabile grazie alla sua velocità, accuratezza e disponibilità. Nel politrauma generalmente si esegue una “TC total body” (whole body CT, WBCT) con scansione basale encefalica e successive acquisizioni, anche dinamiche, estese dal basicranio alle cosce, ognuna della durata di pochi secondi con le apparecchiature di ultima generazione. La definizione di politrauma è variabile in letteratura e nella pratica clinica; l’indicazione alla WBCT dipende da causa e meccanismo del trauma, condizioni cliniche, e fattori di aumentato rischio (come età, stato di coagulazione e comorbidità). In pazienti non classificati come politraumi, i protocolli variano in base al quesito clinico. Per lo studio del cuore e in alcuni casi dell’aorta toracica è necessaria l’acquisizione sincronizzata all’elettrocardiogramma. Nella valutazione delle immagini è sempre importante l’utilizzo di ricostruzioni multiplanari e vascolari.
4 RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NEL TRAUMA
Negli ultimi anni il ruolo della RI nel trattamento acuto del paziente politraumatizzato si è evoluto. Oggi le procedure di RI sono fondamentali nel management del paziente emodinamicamente stabile non candidato alla chirurgia, anche grazie alla ormai dimostrata riduzione di morbidità e mortalità. Nel paziente emodinamicamente instabile il trattamento di scelta rimane la chirurgia, con l’eccezione dei casi in cui la sede del sanguinamento risulti di difficile accesso chirurgico; in questi pazienti si può optare per il trattamento endovascolare, o quest’ultimo essere da bridge. Una delle tecniche possibili, ad esempio, è l’occlusione pneumatica delle arterie iliache interne, o dell’aorta o dei suoi rami, prima della laparotomia di emergenza. L’indicazione più comune per la RI nel paziente traumatico è tuttavia l’embolizzazione transarteriosa di lesioni vascolari di organi addominali solidi, tecnica che si è dimostrata sicura ed efficace.
4.1 Sala angiografica e hardware
L’elemento fondamentale della sala angiografica è l’angiografo, costituito da un letto operatorio rigido radiotrasparente attorno al quale è collocato un “arco a C”, sulle cui estremità sono montati il tubo radiogeno e il detettore, in grado di muoversi in tutte le direzioni attorno al lettino stesso e quindi al paziente. L’angiografo permette l’acquisizione di immagini in tempo reale, fluoroscopiche, o di immagini angiografiche a sottrazione digitale (Digital Subtraction Angiography, DSA). Quest’ultima tecnica prevede l’acquisizione di un’immagine prima dell’iniezione di mezzo di contrasto e di una serie di immagini dopo la somministrazione del contrasto; la sottrazione della prima immagine a quelle successive permette l’eliminazione delle strutture non vascolari (come lo scheletro) con la creazione di una sequenza dinamica costituita solo dai vasi opacizzati. Nei centri più avanzati la sala ibrida è un ambiente predisposto a tutti i tipi di manovre, chirurgiche, endovascolari, ed anestesiologiche, che possono essere svolte nello stesso luogo con risparmio di tempo, di personale e di risorse. Il supporto tecnico dei moderni archi a C, dotati della migliore definizione di imaging possibile, è un requisito tecnico fondamentale per la RI nel trauma. Gli angiografi più avanzati sono oggi dotati della tecnologia cone-beam CT (CBCT), che tramite un sistema costituito da tubo radiogeno e detettore “flat panel”, montati sui due estremi dell’arco a C, permette l’acquisizione di dataset volumetrici mediante un singolo movimento rotatorio attorno al paziente. Questa tecnologia permette l’acquisizione di immagini assiali, anche dopo somministrazione di mezzo di contrasto, con risoluzione spaziale comparabile alla TC convenzionale, direttamente sul lettino angiografico, offrendo da un lato un importante supporto per le procedure interventistiche anche mediante l’utilizzo di software integrati di guida o di fusione imaging, dall’altro eliminando la necessità di spostamento del paziente stesso, permettendo così sia l’ottimizzazione dei tempi e del personale che la riduzione per il paziente di radiazioni ionizzanti e mezzo di contrasto impiegati. L’utilizzo invece di apparecchiature portatili dovrebbe essere riservato solo per stabilizzazioni rapide in quadri emergenziali, come ad esempio il posizionamento di palloni da occlusione.
4.2 Principi, strumenti e tecniche endovascolari nell’emergenza traumatica
I principi generali della RI validi nel trauma sono gli stessi ad essere validi in elezione. La rapidità di esecuzione tuttavia assume in questo caso importanza fondamentale. Nel paziente con trauma acuto infatti si instaurano rapidamente condizioni letali come ipotermia, acidosi e coagulopatia, ed una delle cause principali è lo shock. Il trattamento da una parte segue i principi della damage control resuscitation, dall’altra è finalizzato a fermare il sanguinamento. Il ruolo della RI è arrestare l’emorragia mediante embolizzazione o occlusione vascolare effettuata con pallone e riparare i vasi danneggiati mediante l’uso di stent o stentgrafts. Le procedure angiografiche richiedono un accesso vascolare periferico, che consiste nel posizionamento di un introduttore vascolare mediante tecnica di Seldinger, necessario alle successive fasi di studio e navigazione del sistema vascolare mediante l’utilizzo di cateteri, guide, microcateteri, microguide e mezzo di contrasto per raggiungere la sede del sanguinamento. I cateteri vascolari, come le guide, differiscono per calibro, rigidità e conformazione dell’estremità distale; la scelta dei materiali viene effettuata dall’operatore in base al tipo di anatomia e procedura da eseguire. La tecnica di embolizzazione consiste nel rilascio, tramite catateri o microcateteri, di materiale embolizzante in uno o più vasi per causare l’arresto del flusso sanguigno o la riduzione della pressione nello stesso. I materiali embolizzanti vengono classificati in base alla natura in liquidi e meccanici, oppure in base alla durata di azione in permanenti e temporanei. Il materiale temporaneo più comunemente utilizzato è la spugna di gelatina. Gli embolizzanti permanenti si dividono in particelle non riassorbibili, delle quali le più utilizzate sono in alcol polivinilico, embolizzanti liquidi ed agenti meccanici. Della classe dei liquidi fanno parte gli sclerosanti, come l’etanolo, ed i polimeri, come i composti n-butil-cianoacrilato (colla acrilica) o i copolimeri di etilene vinil alcol. Gli agenti meccanici sono rappresentati dai vari tipi di spirali, di plugs e micro-plugs. E’ sempre opportuno perseguire il giusto equilibrio tra benefici i benefici dell’embolizzazione ed i rischi di fenomeni ischemici. Nelle lesioni traumatiche il sanguinamento e la conseguente ipovolemia causano frequentemente spasmi arteriosi, che possono precludere la visione di alcune lesioni alle angiografie non selettive. Per questo motivo, è sempre preferibile se possibile procedere a cateterismi il più selettivi possibili nella fase diagnostica. La selettività dell’embolizzazione dipende invece dalla sede e dal calibro del vaso lesionato. In caso di lesioni vascolari in organi senza importanti circoli collaterali o con vascolarizzazione terminale, in cui la priorità è ridurre il più possibile la necrosi tissutale e la perdita di funzione del parenchima, è preferibile essere più selettivi possibili. In alcuni casi è indicata la legatura endovascolare, che prevede la chiusura del vaso a monte e a valle della lesione (Figura 1). In caso di lesioni di vasi di grosso calibro come aorta o iliache, la preservazione del flusso nel vaso interessato sarebbe la cosa più indicata e questo può essere realizzato mediante l’utilizzo di stent ricoperti.
5 URGENZE TRAUMATICHE
5.1 URGENZE TORACICHE TRAUMATICHE
La diagnostica imaging nell’urgenza toracica traumatica si basa principalmente sulla TC, che sia nei traumi diretti che indiretti dimostra la presenza ed il grado di lesioni traumatiche ossee, degli organi viscerali e di eventuali sanguinamenti. In quest’ultimo caso, lo studio TC è indispensabile per identificare i vasi responsabili, come le arterie intercostali, mammarie, succlavia o i loro rami, e pianificare la procedura di embolizzazione endovascolare, efficace nell’82-99% dei casi.
5.2 URGENZE ADDOMINALI TRAUMATICHE
5.2.1 FEGATO E VIE BILIARI
5.2.1.1 Lesioni Vascolari
Il fegato è coinvolto nell’1-8% dei dei traumi addominali chiusi. In pazienti stabili la metodica diagnostica di scelta è la TC, che serve a rilevare la presenza e valutare l’estensione delle alterazioni patologiche. Per il grading del danno ci si riferisce all’American association for surgery of trama (AAST), ma la gestione terapeutica dipende anche da fattori clinici e soprattutto emodinamici. Oggi la terapia non chirurgica è utilizzata in più dell’80% dei casi generali ed è il trattamento di scelta per i traumi chiusi emodinamicamente stabili, mentre la chirurgia è indicata in pazienti instabili o peritonitici. L’embolizzazione è indicata in pazienti stabili con segni clinici-laboratoristici di sanguinamento, con sanguinamento diagnosticato all’imaging, o instabili nonostante intervento chirurgico; in caso di lesioni estese e condizioni cliniche permissive è anche possibile l’embolizzazione pre chirurgica. È preferibile eseguire una embolizzazione più selettiva possibile, anche se il rischio di ischemia è limitato dalla presenza del circolo portale, responsabile del 75% della perfusione epatica. I tassi di successo tecnico e clinico sono in media del 95% e dell’80%, rispettivamente.
5.2.1.2 Lesioni Extravascolari
Le lesioni della via biliare intraepatica che causino bileperitoneo o formazione di bilomi (8-10% dei casi nei gradi III-V) in base al contesto clinico richiedono trattamento chirurgico e/o posizionamento di stent o drenaggi biliari, che può avvenire per via endoscopica retrograda o percutanea imaging-guidata anterograda. Le lesioni delle vie biliari extra epatiche sono rare e generalmente associate a lesioni di altra per cui la diagnosi è spesso intraoperatoria; il trattamento in base all’estensione del danno può essere chirurgico o consistere nel posizionamento di stent per via endoscopica o percutanea.
5.2.2 MILZA
Anche per i traumi splenici valutazione TC è necessaria per la diagnosi ed il grading delle lesioni secondo la classificazione AAST. Il trattamento del trauma splenico ha subito un importante shift negli ultimi anni verso i metodi non chirurgici, ai fini di preservare la funzione immunitaria dell’organo. L’embolizzazione endovascolare trova indicazione in pazienti emodinamicamente stabili o con lesioni di grado IV-V, con tassi di successo tecnico e clinico medi di 93% e 85%, e di complicanze di 18-23% (le più comuni emorragia e infarto). Esistono due tecniche principali. L’embolizzazione prossimale consiste nel posizionamento di spirali o plug nell’arteria splenica subito a valle dell’origine dell’arteria pancreatica dorsale, per preservare la circolazione pancreatica (Figura 2); questa tecnica determinando la riduzione della pressione sanguigna intrasplenica è in grado generalmente di fermare il sanguinamento, mentre la vascolarizzazione dell’organo è garantita dai circoli collaterali soprattutto a partenza dalle arterie gastriche. L’embolizzazione distale consiste invece nel posizionamento di spirali o embolizzanti liquidi in posizione più vicina possibile al sanguinamento; questa tecnica è maggiormente a rischio di infarti splenici, e sono possibili recidive di sanguinamento in caso di lesioni vascolari non viste intraproceduralmente a causa del vasospasmo.
5.2.3 RENE E VIA ESCRETRICE URINARIA
5.2.3.1 Lesioni vascolari
L’incidenza di lesioni renali in pazienti con trauma addominali è dell’1-3%. Anche nel rene la metodica principale di valutazione in pazienti stabili è la TC, che permette diagnosi e grading del danno secondo la classificazione AAST in base alla presenza di discontinuità capsulari, ematomi, lesioni vascolari e delle vie escretrici. Il 75-80% delle lesioni è di grado minore (contusioni o lacerazioni superficiali) e può essere trattato conservativamente, mentre le lesioni di grado V sono prevalentemente di pertinenza chirurgica. Le lesioni di grado III-IV trovano beneficio dalla valutazione angiografica ed eventuale embolizzazione, che data la vascolarizzazione terminale dell’organo deve essere più selettiva possibile; i tassi di successo sono riportati tra 84 e 100%, con rare complicanze. Il vantaggio del trattamento endovascolare è la preservazione della funzione d’organo.
5.2.3.2 Lesioni extravascolari
In caso di lesioni delle vie escretrici urinarie la RI può intervenire mediante posizionamento di nefrostomie percutanee e/o stent ureterali, di palloni occlusivi e drenaggi di raccolte intra o retroperitoneali. La nefrostomia percutanea è posizionata mediante accesso percutaneo lombare ecoguidato ad un calice inferiore o medio lungo il piano avascolare di Brodel con successivo posizionamento di guida e cateterismo della via urinaria. Nella stessa procedura o successivamente è possibile il posizionamento di stent ureterali, indicati nel caso di fistola ureterale. Nei casi più complessi di interruzione completa ureterale è possibile un intervento combinato di rendez-vous endoscopico retrogrado e percutaneo anterogrado. In caso di stravaso di significative quantità di urina sotto forma di liquido libero o urinomi, è possibile il posizionamento di drenaggi percutanei con guida ecografica, TC, o CBCT.
5.2.4 PELVI
I traumi di bacino sono conseguenti soprattutto ad incidenti stradali o infortuni sul lavoro ad elevata energia; si associano spesso ad altre lesioni in un quadro di politrauma, caratterizzato da elevata morbilità e mortalità (la mortalità per lesioni maggiori di bacino raggiunge il 56%). Le lesioni muscolari o venose di modesto calibro causano la formazione di ematomi che possono autolimitarsi, mentre la lacerazione di arterie o vene maggiori, evento più raro, può essere causa di shock ipovolemico e necessita di trattamento. Nelle fratture di tipo instabile, il tasso di lesioni arteriose arriva al 60%. Le arterie maggiormente coinvolte dalle lesioni sono le diramazioni della iliaca interna, in particolare il ramo di divisione posteriore nei traumi anteroposteriori ed il ramo di divisione anteriore nei traumi latero-laterali. La diagnosi viene posta mediante TC. Nella maggior parte dei trauma centers ad alto volume l’embolizzazione endovascolare è il primo intervento terapeutico in associazione alla stabilizzazione esterna vista l’elevata complessità e l’alto tasso di complicanze dell’intervento chirurgico, e trova indicazione anche nel paziente instabile. La selettività della procedura dipende dall’estensione del sanguinamento e alla stabilità emodinamica del paziente. I tassi di successo tecnico e clinico sono di 98% e 90%, rispettivamente; un esempio di embolizzazione è rappresentato in Figura 3. Le recidive di sanguinamento avvengono nel 10% circa dei casi e possono comunque essere trattate sempre per via endovascolare.
6 URGENZE NON TRAUMATICHE
6.1 URGENZE TORACICHE NON TRAUMATICHE
La tromboembolia polmonare acuta è la terza causa di morte in pazienti ospedalizzati. In pazienti a rischio intermedio/alto che necessitino, oltre alla terapia anticoagulante, di trattamenti di riperfusionali per ridurre il sovraccarico cardiaco destro, un’alternativa all’embolectomia chirurgica e alla fibrinolisi sistemica sono i trattamenti percutanei transcatetere. Questi ultimi sono costituiti oggi essenzialmente dalla tromboaspirazione, effettuata con materiale dedicato, talora associato a meccanismi di lisi meccanica del trombo, e dalla trombolisi loco-regionale intra arteriosa, che può essere associata all’uso di ultrasuoni.
L’emottisi è correlata all’ipertrofia delle arterie bronchiali, causata da patologie congenite, come la fibrosi cistica, o acquisite, come le bronchiectasie, la fibrosi polmonare o le neoplasie. In questi pazienti lo studio TC è necessario per valutare la presenza di segni di sanguinamento intraparenchimale, così come la dimensione e l’origine delle arterie bronchiali; il trattamento generalmente impiegato è quello di embolizzazione endovascolare e può essere ripetuto nello stesso paziente se necessario a causa dell’evoluzione della patologia di base.
6.2 URGENZE ADDOMINALI NON TRAUMATICHE
6.2.1 Vascolari
Le urgenze addominali non traumatiche di natura vascolare comprendono le ischemie e le emorragie.
L’ischemia acuta, più spesso ad origine ostruttiva (embolia, trombosi, dissezione), più raramente non ostruttiva (riduzione del flusso) colpisce maggiormente intestino e reni. Nel sospetto clinico di ischemia intestinale l’esame di riferimento è la TC che serve per la diagnosi differenziale e per la definizione della natura, della sede e dell’estensione dell’ischemia. Le tecniche endovascolari hanno ottimi risultati in quadri di occlusione parziale o distale. Nei casi di trombosi insorta su placca è possibile il trattamento della stessa con angioplastica e posizionamento di stent. In pazienti selezionati, soprattutto in quadri acuti, è possibile anche l’approccio di tromboaspirazione endovascolare, da catetere o con sistemi dedicati, talora accoppiata a meccanismi di frammentazione del trombo. Per l’ischemia intestinale non ostruttiva il trattamento prevede infusione loco-regionale di farmaci vasodilatatori. In casi di occlusione acuta dell’arteria renale il trattamento chirurgico o endovascolare (mediante somministrazione loco-regionale di fibrinolitico) deve essere tempestivo per ottenere un ripristino della funzione parenchimale nel più breve tempo possibile.
Per le emorragie di natura digestiva la diagnostica imaging si basa sull’esame TC, a volte affiancato dalla diagnostica endoscopica scintigrafica. Il tipo di terapia viene scelto in base alla sede e all’entità del sanguinamento, e alla stabilità emodinamica del paziente. L’embolizzazione viene eseguita generalmente in pazienti ad alto rischio chirurgico o dopo fallimento delle tecniche endoscopiche.
La prima linea di trattamento dell’emorragia da varici esofagee in pazienti con ipertensione portale è di natura medica ed endoscopica; nei casi di fallimento lo shunt portosistemico transgiugulare (TIPS) permette di ridurre la pressione portale con un successo tecnico del 90-95%, un tasso di risanguinamento ad un mese del 16-22% e una mortalità a un mese del 28-42%; un esempio è riportato in Figura 4.
Il trattamento endovascolare ha un ruolo di prima linea per le emorragie digestive delle basse vie, distali al Treitz, e prevede embolizzazione superselettiva per ridurre il rischio di complicanze ischemiche, con un tasso di successo tecnico dell’82-100% e clinico dell’81-91%.
Emorragie non traumatiche extra intestinali possono verificarsi come complicanze di patologie acute come la pancreatite, che nei casi gravi può determinare lesioni di arterie come mesenterica superiore o gastroduodenale; il trattamento in questi casi prevede l’embolizzazione selettiva, con le metodiche descritte per l’urgenza traumatica.
Tra le emorragie non traumatiche extra-intestinali il trattamento endovascolare ha un ruolo importante nell’emorragia uterina post-partum, fenomeno ad elevata morbilità e mortalità. In gravidanze a rischio, a scopo preventivo, è possibile anche il posizionamento di palloni nelle arterie ipogastriche prima del parto, che in caso di necessità possono essere gonfiati determinando occlusione vascolare direttamente in sala operatoria.
L’embolizzazione endovascolare è un trattamento di prima linea anche per i sanguinamenti spontanei in pazienti sottoposti a terapia anticoagulante, fenomeni frequenti anche durante la recente pandemia da SARS-CoV-2. Questi si verificano soprattutto nei muscoli ileo-psoas, ma anche nella muscolatura della parete addominale anteriore o della coscia.
6.2.2 Extravascolari
Tra le urgenze addominali extravascolari non traumatiche il trattamento mini-invasivo imaging-guidato trova indicazione nella patologia acuta di tipo infiammatorio e/o infettivo. Qualsiasi sia l’origine, in caso di raccolte intra-addominali, soprattutto quando caratterizzate da segni clinici o imaging di infezione, è possibile sia il campionamento di liquido per via percutanea imaging-guidata (ecografia, CT, CBCT) a fini diagnostici e per guidare la terapia antibiotica, sia il posizionamento di drenaggi, mantenuti in sede fino a risoluzione del quadro. Il drenaggio percutaneo è oggi un’opzione anche in pazienti selezionati con diverticolite acuta ed ascessi addominali. La colecistectomia trova indicazione in pazienti in condizioni cliniche gravi con colecistite acuta che non siano candidabili alla chirurgia, in maniera definitiva o come bridge alla chirurgia stessa.
URGENZE AORTICHE
Le urgenze aortiche possono interessare sia l’aorta toracica che addominale. Si differenziano in urgenze traumatiche e non traumatiche. Tra le prime la più frequente è la rottura dell’istmo aortico. Le non traumatiche comprendono aneurismi e dissezioni, queste classificabili in tipiche e atipiche. Le tipiche rispettano le classificazioni di Stanford e DeBakey. Le atipiche sono l’ematoma intramurale e l’ulcera penetrante. La TC rappresenta la modalità di scelta per lo studio in urgenza di aorta toracica ed addominale in quanto consente di valutare sia il calibro che la presenza di eventuali flap di dissezione, e permette un corretto sizing per un eventuale trattamento endovascolare mediante l’utilizzo di endoprotesi.
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