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Trattamento enovascolare

Trattamento endovascolare del varicocele maschile (MD.05.2018)

Trattamento endovascolare del varicocele maschile

-Salvatore Alessio Angileri, Enrico Maria Fumarola, Anna Maria Ierari, Mario Petrillo, Andrea Sacrini, Chiara Floridi, Gianpaolo Carrafiello.

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Il varicocele è una dilatazione anormale del plesso venoso pampiniforme a livello testicolare dovuta al flusso inverso nella vena spermatica interna o nei suoi rami laterali causati dall’incontinenza valvolare. Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. L’incidenza negli uomini è di circa il 15% ed è spesso associata a ipotrofia testicolare o dolore sordo scrotale. Se di grado severo e non trattato può portare alla dispermia e all’infertilità.

Il varicocele è presente nel 35% degli uomini affetti da infertilità primaria, ed è considerata la forma di patologia associata alla infertilità più facilmente trattabile.
Il varicocele è nella maggioranza dei casi asintomatico; l’esordio è più comunemente puberale o postpuberale (12-18 anni), più frequentemente localizzato a sinistra per ragioni di anatomia vascolare. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza


Diagnostica

L’esame obiettivo è ancora oggi il gold standard nella diagnosi di varicocele e prevede il riconoscimento di una massa palpabile a livello testicolare in corrispondenza della corda spermatica, esacerbata dopo manovra di Valsalva. L’esame con ecocolordoppler (ECD), comunque, è ormai ritenuto parte integrante nel percorso diagnostico, considerata l’alta sensibilità (97%) e specificità (94%).

L’esame ECD prende in considerazione principalmente due parametri: il diametro delle vene a livello del plesso pampiniforme e il grado di reflusso.

Trattamenti

Lo scopo del trattamento è differente in caso di adolescenti o pazienti adulti; negli adulti l’obiettivo è quello di migliorare il livello di fertilità. In età puberale invece è quello di prevenire il danno ai testicoli, mantenere la funzione testicolare e risolvere il dolore. Esistono ancora delle controversie sulle indicazioni al trattamento. L’Associazione Europea di Urologia (EAU) stabilisce come indicazioni al trattamento: “varicocele associato a testicolo di piccole dimensioni; varicocele associato ad ulteriore patologia testicolare che influisce sulla fertilità; varicocele palpabile bilaterale; varicocele associato ad anomalie spermatiche patologiche; varicocele sintomatico”. Nonostante questo, gli effetti benefici del trattamento in caso di pazienti con problemi di infertilità sono ancora incerti. Esistono varie tecniche per il trattamento del varicocele sia chirurgiche che endovascolari mini-invasive, queste ultime vengono eseguite dal radiologo interventista.

Le tecniche chirurgiche sono esegui- te dal chirurgo generale o dall’urologo e consistono nella legatura retroperitoneale o inguinale o subinguinale.

Il tasso di recidiva delle procedure varia tra lo 0% e il 37%.

Approccio della radiologia interventistica

La sclero-embolizzazione percutanea retrograda della vena spermatica rappresenta una tecnica moderna alternativa alla chirurgia grazie alla bassa invasività, assenza di anestesia generale, breve ospedalizzazione e basso tasso di complicanze.

La tecnica standard prevede una proce- dura eseguita in regime di day hospital. In anestesia locale si effettua la puntura della vena femorale comune destra; sotto guida fluoroscopica si esegue quindi il cateterismo della vena renale e della vena spermatica interna; si di- mostra poi l’incontinenza valvolare della vena spermatica e la presenza di eventuali vasi venosi collaterali dilatati tramite un’iniezione di MdC (figura 1). Si procede dunque all’embolizzazione della vena spermatica interna al di sopra del legamento inguinale utilizzando un farmaco scleroembolizzante. Durante l’iniezione dell’agente embolizzante, al paziente viene chiesto di effettuare una compressione manuale occlusiva della vena spermatica in- terna a livello dell’inguine per evitare la migrazione distale. Il paziente viene tenuto in osservazione di 3-4 ore dalla procedura. Alla dimissione sono consigliati riposo ed astensione da attività fisica e sessuale per circa 14 giorni. La terapia endovascolare viene proposta sia come primo trattamento sia nei casi di recidiva dopo pregresso intervento chirurgico.

Complicanze

Il tasso di successo tecnico per questo tipo di procedura è molto elevato, oltre il 90%, con bassa incidenza di complicanze (<5%). Queste solitamente sono tutte di tipo minore, non richiedendo mai una nuova ospedalizzazione, e includono: reazione allergica al MdC, leakage del MdC nel retroperitoneo, brevi episodi febbrili e rigonfiamento testicolare. Molti studi dimostrano che il beneficio previsto per questo tipo di procedura (risoluzione del dolore, crescita compensatoria del testicolo, miglioramento dei parametri spermatici) giustifica ampiamente la minima esposizione a radiazioni.

Follow-up

Il follow up viene eseguito con esame obiettivo ed ECD a 3 e 12 mesi, e con spermiogramma a circa 1 anno dal trattamento.

Conclusioni

Il trattamento radiologico percutaneo del varicocele è una tecnica mini-invasiva, ben tollerata dal paziente, capace di migliorare i parametri seminali e di risolvere il dolore, con risultati assolutamente comparabili alle tecniche chirurgiche.



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